Atención Primaria y Urgencias Hospitalarias.

Hombre de 90 años que acude a Urgencias hospitalarias remitido desde Atención Primaria (AP) por cuadro de desorientación brusco ,con alteracion del comportamiento y rigidez generalizada de 5 días de evolución.La familia del paciente refiere debilidad en miembros inferiores,astenia,disfagia a sólidos y oliguria asociada.

Enfoque individual

Anamnesis

•    Antecedentes Personales: Diabetes Mellitus Tipo 2. Hipertensión Arterial. Mieloma Múltiple (MM) en 2001. Infarto agudo de Miocardio en 2012. Carcinoma Próstata 2015.
•    Tratamiento habitual: Metformina/Dapaglifozina, Losartán/Hidroclorotiazida, Furosemida y Quetiapina.
•    Intervenciones Quirúrgicas: Cateterismo con STENT en arteria descendente anterior.Apendicectomizado Prostatectomia.

Exploración física
Regular estdo general.Palidez y sequedad de piel y mucosas.Taquipnea.Tolera decúbito.
Constantes: TA 98/64,FC110 lpm, FR20 rpm. Sat0292% basal. Tª35 ºC. Glucemia 400.

• Neurológicamente: Poco reactivo y desoreintado en tiempo, persona y espacio. No signos de focalidad neurológica aguda aparente. Glasgow 14/15 puntos.
• Auscultación cardiorespiratoria y palpación del abdomen sin hallazgos patológicos. Miembros inferiores sin edemas.

Pruebas complementarias

• Analítica Sanguínea: Hb8.8 g/dl ;Glu 388; Crea 4.5;LDH 312; Calcio 15,2mg/dl.RFA elevados.Sedimento:proteinuria 350 mg/dl.Resto normal.
• Rx Tórax: sin hallazgos significativos.ECG:110LPM.No signos de isquemia aguda.
• TAC:lesiones líticas generalizadas(descritas).

 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

-Sospecha diagnóstica: Insuficiencia renal aguda e Hipercalcemia severa secundaria a Mieloma Múltiple en fase terminal

-Diagnóstico Diferencial:Carcinoma Metstásico.Amiloidosis primaria;Plasmocitoma e Hiperparatiroidismo.

Tratamiento y planes de actuación

- Durante el área de Observación : Monitorización continua con control de diuresis .Oxigenoterapia con Gafas Nasales a 2 Litros.Se canaliza via venosa periférica.Se inicia  fluidoterapia intensiva con estabización hemodinámica del paciente.Se administra tratamiento diurético.Tratamiento renal sustitutivo (Hemodiálisis).

Evolución

-Finalmente, el paciente ingresa en planta de Medicina Interna y durante las siguientes horas  evoluciona de forma tórpida con deterioro neurológico y fallo multiorgánico,lo que ocasiona el fallecimiento de este.

El MM es la segunda neoplásia maligna hematológica más frecuente.La mayoria de los pacientes diagnósticados tienen al menos 65 años de edad .Los sintomas y signos son variable dependiendo de la etapa de la enfermedad.Por ello, será necesario conocer sus principales complicaciones:hipercalcemia grave(>14,5mg/dl), fallo renal, la disfunción del sistema nervioso central o las alteraciones cardiovasculares.
Por tanto, el objetivo desde AP sera detectar de forma precoz las complicaciones,monitorizar estrechamente los niveles de calcemia y establecer las medidas terapéuticas adecuadas para mejorar el pronóstico de estos pacientes.