Enfoque individual

Paciente mujer de 32 años de edad sin antecedentes médicos de interés presenta dolor abdominal de 4 años de evolución, junto a episodios de hematuria macroscópica recidivante. 

Durante este periodo, ha sido valorada por especialistas de Digestivo, Ginecología y Urología. Se han realizado diversas pruebas complementarias, sin hallazgos patológicos. Diagnosticada en innumerables ocasiones de dolor abdominal inespecífico.

Acude a nuestra consulta para revisión. Sigue con dolor, de idénticas características, intermitente, cólico, en flanco izquierdo, irradiado a región lumbar ipsilateral, junto a episodios de hematuria macroscópica.

En la exploración física, dolor a la palpación profunda de flanco izquierdo y zona lumbar izquierda, con puño percusión izquierda dudosa.

Solicitamos nueva analítica sanguínea y de orina, y una ecografía doppler renal. 

Analítica de sangre normal; destacan 10-30 hematíes por campo en sedimento urinario.

Ecografía doppler renal: dilatación de vena renal izquierda (VRI) con diámetro aumentado, disminución del calibre de la misma en su paso por la pinza aortomesentérica, con un ángulo aorto-mesentérico de apenas 15º (normal entre 25 y 52º).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El juicio clínico es de síndrome de cascanueces.
Diagnóstico diferencial con trastornos que causan dolor lumbar y/o hematuria, como litiasis, malformaciones congénitas vasculares, neoplasias e infecciones, entre otros.

Tratamiento y planes de actuación

Se remite a la paciente a Urología. Se opta por conducta conservadora con vigilancia de la intensidad de síntomas.

Evolución

La paciente permanece estable, con seguimiento anual por Urología, y semestral con Atención Primaria.

El síndrome de cascanueces es una patología poco frecuente que se caracteriza por la compresión de la VRI entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal. Es típica la hematuria, así como el dolor abdominal en flanco izquierdo; por lo que, ante dolor crónico, junto a hematuria, se han de descartar anomalías de la arteria renal izquierda. 

Las médicas de atención primaria, representamos el primer escalón en la cadena asistencial, y es por ello que nos enfrentamos a la incertidumbre en múltiples situaciones; en este caso la relación de longitudinalidad y la espera expectante jugaron un papel importante en la identificación de lo «anómalo», ayudándonos a encontrar la etiología del dolor abdominal, ahora ya, «específico».