Atención pimaria.

Dolor tobillo derecho.

Enfoque individual

Antecedentes personales: ulcus gástrico. Anamnesis: Mujer de 60 años de edad acude por caída desde 1 metro de altura con traumatismo en tobillo derecho hace 4 meses, presentando importantes signos de inflamación bimaleolar pero sin lesión ósea en radiografía. Inmovilizada con férula posterior de tobillo (por esguince grado II-III) y retirado en 24 horas por úlcera por presión. Valorada por traumatología 1.5 meses después persiste dolor, impotencia funcional y signos inflamatorios locales con dolor intenso a la palpación de calcáneo. Revisadas Rx se objetiva fractura de calcaneo en vías de consolidación. Se indica apoyo parcial y fisioterapia, pero la evolución es desfavorable, persistiendo cuatro meses después del traumatismo dolor intenso (urente y punzante) principalmente en cara lateral externa del tobillo, que limita la deambulación y las actividades de la vida diaria. Además, desarrolla depresión moderada. Exploración: Inicial: balance articular limitado por intenso dolor, gran hematoma y edema en ambos maleolos (principalmente en ligamento deltoideo), dolor a palpación bimaleolar 3-4 cm. No dolor en metatarso, inestabilidad articular, ni signos de afectación vasculonerviosa distal. A los 4 meses: dolor en región de maleolo peroneo incluso al roce, cambios de coloración (piel azulada) y limitación de la movilidad. Trastornos tróficos con edema local, sobre todo en maleolo externo. Alteraciones en la sensibilidad en el talón, con zona de hipoestesia. Cumple criterios de Budapest. Pruebas complementarias: Radiografía de tobillo: fractura de calcáneo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: síndrome de dolor regional complejo. Diagnóstico diferencial: artritis, trombosis venosa, arteriopatía periférica, fracturas de estrés, osteoporosis, tumores óseos, enfermedad de Dupuytren, esclerodermia.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: Iniciamos nuevo ciclo de AINES junto a duloxetina, eficaz para dolor neuropático y depresión.

Evolución

La paciente presentó mejoría del dolor así como de su estado de ánimo.

El síndrome de dolor regional complejo es una patología que suele pasar desapercibida. Puede definirse como un proceso doloroso que asocia síntomas neuromusculares y cutáneos. Es más frecuente en mujeres de entre 40-60 años y en miembros inferiores. Solo en un 60-75% de los casos existe traumatismo previo.  El diagnóstico es clínico, pero resultan útiles los criterios de Budapest. Existen múltiples opciones terapéuticas, destaca el tratamiento rehabilitador de forma precoz, que mejora el pronóstico, siendo importante el diagnóstico precoz.