Atención Primaria.

Varón de 82 años con astenia progresiva, adinamia y disnea progresiva (mínimos esfuerzos) no mejorada con diuréticos ni broncodilatadores.

Enfoque individual

Exfumador, DM-II, ACxFA, dislipemia, EPOC y síndrome nefrótico en 2014 (biopsia renal: glomerulonefritis focal vs cambios mínimos) recidivado en 2015 y actualmente, controlado por Nefrología (15 mg Dacortin al día). Seguido en Domicilio por nuestra parte semanalmente.
Inicia con sensación distérmica (predominio vespertino, máxima temperatura 37,7ºC), pérdida de peso de 15kg sin hiporexia ni alteraciones en ritmo deposicional (contexto de síndrome nefrótico). Decidimos ingreso mediante traslado con ambulancia en hospital comarcal. A su llegada, pancitopenia (anemia normocítica normocrómica, anisopoiquilocitosis y discreta displasia de serie blanca). Durante el ingreso, objetivan síntomas B (sudoración nocturna, febrícula), ampliando el estudio solicitando serologías y TC toraco-abdomino-pélvico. Los resultados: IgG de Leishmania positivo y esplenomegalia difusa. Se inicia tratamiento con hemotransfusión (2 concentrados de hematíes) y cobertura antibiótica de neutropenia febril (cefepime IV).

Enfoque familiar y comunitario

Jubilado. Convive con esposa. Buen apoyo sociofamiliar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Síndrome nefrótico por glomerulonefritis focal de etiología lúpica.
Linfoma primario esplénico.
Reagudización EPOC.
Fallo multiorgánico.
Malnutrición.

Tratamiento y planes de actuación

Dada la situación basal del paciente, se traslada a centro de referencia donde se practica Body-PET evidenciando aumento de captación de glucosa en bazo, sugiriendo malignidad. Además, se observa aumento de beta-2 microglobulina, sospechando linfoma primario esplénico pero desestimando intervención quirúrgica por carecer de medios de hospital terciario.
Ese día, traslado al hospital comarcal, realizando biopsia de médula ósea, observando promastigotes intra y extracitoplasmáticos: se trataba de una Leishmaniosis visceral (síndrome de Kala Azar). Se completó el estudio para ver el origen de su glomerulonefritis (positividad para anticuerpos lúpicos, lo que evidencia un trasfondo autoinmune).
Finalmente, se comienza tratamiento con anfotericina B liposomal: 4mg/kg durante 5 días, espera de 5 días y alta hospitalaria.

Evolución

Se completa tratamiento con 5 dosis de recuerdo de 4mg/kg durante 5 semanas. Además, se sube dosis de Dacortin a 30mg 4 días con pauta descendente. Seguimiento por nuestra parte en domicilio, con recuperación completa.

La leishmaniasis visceral es una enfermedad con una incidencia muy baja en España: 0,3x105 habitantes. La mayoría de casos se concentran en meseta central y costa mediterránea. El órgano más frecuentemente afectado es la médula ósea (seguido de bazo) y es mortal sin tratamiento. Es una enfermedad de transmisión vectorial, por flebotominos hembras con reservorios en distintas especies (p.ej: perros). Al carecer de vacunas, la principal prevención es la lucha antivectorial.