Servicio de Urgencias.

Caso multidisciplinar

Disminución del nivel de conciencia

Enfoque individual

• Antecedentes personales: HTA. Cáncer de colon tratado con cirugía en 1997. Hipoacusia neurosensorial moderada bilateral. Tratamiento habitual: Amlodipino, Bromazepam.
• Anamnesis:Mujer de 70 años traída a Urgencias por disminución aguda del nivel de conciencia, sin respuesta a estímulos externos ni relajación de esfínteres. Encontrándose asintomática la hora previa. Alteración del lenguaje durante los días previos sin alteración de la marcha. En la última semana dos visitas a Urgencias por mareo con giro de objetos en el probable contexto de vértigo periférico, con buena respuesta a Sulpirida.
• Exploración física: NRL:Glasgow 11. Somnolienta con episodios de ronquido. Responde a órdenes sencillas tras estímulos dolorosos, disminuyendo el nivel de conciencia tras terminar el estímulo. No nistagmus. Fuerza, sensibilidad y tono conservados. Parálisis de la mirada vertical. No asimetrías. RCP flexor bilateral. Marcha sin aumento de la base de sustentación. AC: Rítmico, sin soplos. AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. Resto sin hallazgos de interés.

• Pruebas complementarias: Analítica sin alteraciones. Sistemático de orina: 50 Hematíes, BZD positivas. ECG: Sin alteraciones. TAC cerebral: No se observan signos de sangrado intra ni extraaxial. Punción lumbar: LCR sin alteraciones. Sin respuesta clínica a la administración de Flumazenilo. Durante su ingreso en Medicina Interna se realiza RM cerebral donde se observan hallazgos compatibles con infartos isquémicos agudos bitalámicos (Síndrome de Percherón).

Enfoque familiar y comunitario

• En la irrigación talámica, la variante anatómica de Percherón no es infrecuente.
• Se debería promover la identificación de síntomas y signos de alarma de ACV de la circulación posterior.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico: Infarto talámico bilateral (zona de control sueño-vigilia). 
• Diagnóstico diferencial:
  • Intoxicación por fármacos.
  • Trastornos del sueño.
  • Ictus isquémico/hemorrágico.
  • Encefalomielitis diseminada aguda.
  • Neoplasia primaria.
• Identificación de problemas: En los ACV de la circulación posterior existe un aumento de la ventana de tiempo desde su llegada a Urgencias hasta el inicio de tratamiento, principalmente por el retraso en diagnóstico.

Tratamiento y planes de actuación

• Tratamiento:Terapia trombolítica intravenosa si ha pasado menos de 4,5h desde el inicio de los síntomas.

Evolución

• Evolución: La paciente se mantiene estable hemodinámicamente sin cambios en su estado neurológico.

• Conclusiones:
  • Se necesita un estudio exhaustivo sobre las opciones de tratamiento de los ACV que impliquen al tálamo.
  • Sospecha de patología talámica ante síntomas agudos relacionados con el déficit de la circulación posterior.