Multidisciplinar.

Mujer de 66 años que acude a CAP por palpitaciones.

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA, SAHS severa,Ansiedad.Historia cardiológica: 2010: Palpitaciones en estudio con ECG y Holter 24h  normales, en tratamiento con betabloqueantes.2011: síncope por bradicardia extrema secundaria a betabloqueantes.Holter 24H normal.Ecocardiograma normal.Se retira betabloqueante y se substituye por flecainida.Junio 2019: acude a Hospital por bradicardia; se registran 2 ECG: uno muestra FA con FVM de 116x´; el segundo, bradicardia sinusal a 48x´.Es alta con recomendación de Holter 24 h ambulatorio, que se realiza en Agosto 2019: RS con un 24% de FA (desde las 16h a las 23 h). FC entre 38 y 185 lpm con una FCM de 80 lpm.EVs ocasionales con frecuentes parejas y 3 tripletes monomórficos. Pausa más larga de 3,12 seg (FA), sin síntomas durante el registro. Se decide anticoagulación oral.Enero 2020: Se decide subir dosis de Flecainida por palpitaciones.Fármacos: Flecainida 100/12h, Valsartan/hidroclorotiazida 160/12,5 , Amlodipino 5 mg/24h,Acenocumarol,Fluoxetina 20 mg/24h.Anamnesis: Refiere palpitaciones más frecuentes de lo habitual, coincidiendo con ansiedad. Último episodio hace 14 horas y persistiendo. No disnea ni dolor torácico. No lipotimias ni síncopes.EF: BEG, TA=147/104,Sat O2: 98% Eupneica.Afebril. Edemas pedios.AR/mvc. AC/tons arrítmicos, no soplos ni roces. EA/ normal.ECG: FA/Flutter auricular con FVM 140 lpm.Se monitoriza paciente observando cambios de ritmo continuo de FA a RS con pausas sinusales > 3 segundos. Asintomática.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

- Orientación diagnóstica: Síndrome taquicardia-bradicardia.
- Diagnóstico diferencial palpitaciones: cardíacas (arritmias o enfermedad cardíaca estructural) y no cardíacas (ansiedad, anemia, hipertiroidismo, fármacos y drogas).
- Identificación de problemas: no realizar ECG ni monitorizar. Limitación de tratamientos farmacológicos.

Tratamiento y planes de actuación

Derivación hospitalaria.Implantación marcapasos definitivo VVI-R Biotronik.Retirada Flecainida, se añade amiodarona.

Evolución

Estable en ritmo sinusal.

El síndrome de taquicardia-bradicardia se caracteriza por episodios de FA paroxística seguidos de pausas largas en el momento en que la FA cede y antes de retomar el ritmo sinusal. El tratamiento farmacológico suele estar limitado porque los fármacos antiarrítmicos pueden agravar la bradicardia cuando cesa la FA. En este caso,el síncope por betabloqueantes,y la flecainida posteriormente desenmascaron una disfunción del nodo sinusal.La ablación de las venas pulmonares asociado a la retirada de fármacos antiarrítmicos puede resolver el problema y evitar la implantación marcapasos.