Comunicaciones: Casos clínicos

Síndrome febril de 3 meses de evolución en mujer sana, ¿qué se esconde? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; Atención Primaria, Atención Especializada y Urgencias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Primera consulta, fiebre de 24 horas con pico de 38.5ºC y malestar general. En los 3 meses siguientes, consulta en varias ocasiones por picos febriles de hasta 40ºC, astenia y anorexia. Es derivada a Medicina Interna. Finalmente consulta en Urgencias por empeoramiento clínico al asociar vómitos.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Sin interés. Niega contacto con animales.

Anamnesis: Mujer de 47 años, casada, comercial, asiste a consulta con frecuencia por fiebre intermitente, y finalmente en Urgencias por asociar astenia, anorexia y vómitos.

Exploración: Consulta de Atención Primaria (A.P), física general y por aparatos normal.

En Urgencias, dolor en epigastrio, sin defensa ni signos de irritación peritoneal, puño percusión renal negativa.

Pruebas complementarias:

En consulta de A.P: Analítica, serologías, radiografía de tórax, normales.

En Urgencias:

- Radiografía de tórax y abdomen normal.

- Sistemático de orina: Proteínas 75, leucocitos 500.

- Hemograma: Hb 8.5 g/dL, Hto 26.5%, leucocitosis 32890 con neutrofilia 86%, plaquetas 536000.

- Bioquímica: Creatinina 3.26 mg/dL, urea 68 mg/dL, PCR 389.

- Coagulación: TPTA 16.8s, APT 62%.

- Hemocultivo 2 tomas.

- Ecografía abdominal: Hidronefrosis grado II-III izquierda con litiasis y ectasia derecha sin objetivar causa. 

- TAC abdomen: Uropatía obstructiva derecha secundaria a litiasis ureteral distal. Litiasis renal derecha. Signos de pielonefritis aguda izquierda.

Enfoque familiar

Familia nuclear en la etapa II-B (familia con hijos adolescentes), fase centrípeta (unión familiar) del Ciclo Vital Familiar (familia normofuncional). Red social adecuada.

Desarrollo

Juicio clínico: Uropatía Obstructiva izquierda litiásica, sepsis de origen urológico y litiasis ureteral derecha distal.

Diagnóstico diferencial: Causas de FOD (tuberculosis, brucelosis, neoplasias, endocarditis infecciosa,...).

Tratamiento

Ingreso en Urología. Colocación de catéter ureteral izquierdo doble J. Antibioterapia (Ceftriaxona 2 g/24 h iv + Tobramicina 300 mg/24 h + Ampicilina 2 g/6 h iv). Al alta, Cefuroxima 500 mg/12 h, 10 días; Tamsulosina 0.4 mg/24 h, 30 días.

Evolución

Mejoría clínica y analítica tras colocación de catéter y antibioterapia. Posteriormente fue sometida a tratamiento expulsivo de litiasis ureteral derecha.

CONCLUSIONES

La importancia en este caso radica en la necesidad de seguimiento de nuestros pacientes, para no demorar el diagnóstico. Recordar los criterios de FOD clásica:Temperatura corporal ≥ 38.3ºC en varias determinaciones, ≥ 3 semanas; disgnóstico etiológico incierto tras un estudio de 3 días en un centro hospitalario, o en 3 consultas ambulatorias. 

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