Atención Primaria

Caso multidisciplinar.

Síndrome general

Enfoque individual

Varón de 55 años que acude a consulta por presentar astenia, anorexia y llanto frecuente, asociado a cefalea fronto-occipital y mareos ocasionales. Niega antecedentes personales de interés. Lo relaciona con el cambio de domicilio de ambas hijas a Madrid. Exploración física anodina. 

Enfoque familiar y comunitario

Vive solo. Divorciado, padre de dos hijas. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Inicialmente se relaciona el cuadro con ansiedad y depresión y se inicia tratamiento con Fluoxetina. Pruebas complementarias sin alteraciones (analítica con leucopenia de 3000 y VSG de 37, resto anodino). 

A los dos meses: inestabilidad de la marcha y cefalea, se remite a Urgencias, realizado TAC cerebral sin alteraciones. Pendiente de cita con Neurología. Nuevo empeoramiento al mes con caquexia y mal estado general, por lo que es derivado a Urgencias y se decide ingreso en Medicina Interna para estudio.

       -   TC: Diagnóstico de pancolitis inflamatoria vs infecciosa y TEP periférico unilateral.

       -   Serologías + para VIH.

Se decide traslado a Enfermedades Infecciosas. Se recupera historia antigua:

       -   Ex-ADVP, antecedentes de VIH + en 1980 en seguimiento hasta 1997 cuando dejó de tomar el tratamiento y de acudir a consultas.

       -   Se realiza RMN compatible con Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP). Punción lumbar positiva para virus JC.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento antirretroviral triple con escasa respuesta. 

Evolución

Presenta una evolución clínica desfavorable presentando deterioro cognitivo, apatía, amiotrofia generalizada y pérdida de peso por lo que se decide ingreso en una unidad sociosanitaria. 

La importancia de este caso radica en el abordaje familiar desde Atención Primaria, ya que las hijas eran conocedoras de los antecedentes personales del paciente.