Consulta en Urgencias de Atención primaria por parésia e hipoestesia de las dos piernas por encima del ombligo. No fiebre o infecciones recientes. A la exploración física parésia total y anestesia de ambas piernas con nivel sensitivo en ombligo. Arreflexia.

Enfoque individual

Paciente de 22 años heterozigota para drepanocitosis sin tratamiento, anemia ferropénica sin tratamiento en seguimiento por hematología.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se deriva a Urgencias hospitalarias donde solicitan pruebas complementarias:

- TC columna sin contraste: No se observan fracturas valorables de elementos óseos estudiados. Rectificación de la lordosis lumbar fisiológica. No se aprecian lesiones discales significativas. Canal raquídeo de morfología y dimensiones normales. Agujeros de conjunción libres, de aspecto normal. Articulaciones interapofisarias sin alteraciones.

- TC cráneo: No se aprecian alteraciones en la densidad del parénquima cerebral.

- RM Dorsal: hematoma epidural D7-8 con foco de mielopatía secundaria.

Tratamiento y planes de actuación

Se orienta como síndrome medular completo D10 secundario a compresión medular por hematoma epidural espontáneo a nivel de D7-8.

Se avisa a neurocirugía de guardia, que realiza Laminectomía parcial D6 - D7- D8. Evacuación de hematoma y reexpansión de médula.

Evolución

Tras la cirugía, ausencia de reflejos cutáneos abdominales, arreflexia global en extremidades inferiores. No clonus. Reflejo cutáneo plantar indiferente bilateral. Propiocepción abolida. Requiere SVP. Ausencia de sensación anal, no contracción anal voluntaria.

Después de 6 meses de rehabilitación, consigue deambular con muletas, sigue sin control de esfínteres.

Se interconsulta con hemostasia durante su seguimiento por Médico de Familia en relación a antecedente de portadora de drepanocitosis, los estudios por el servicio resultan sin otras alteraciones.

Diagnóstico: Lesión medular incompleta T8 ASIA B.

En este caso observamos la importancia del seguimiento y el acompañamiento por parte del médico de familia durante la rehabilitación. No hay que olvidar el papel del seguimiento desde Atención Primaria, incluso cuando el paciente ya está en seguimiento por especialistas