Ámbito rural.

Sudoración, temblor, visión borrosa, parestesias en miembros, náuseas y un vómito.

Enfoque individual

Paciente de 36 años con antecedentes personales de alteración de la conducta alimentaria e imagen corporal, reacción adaptativa mixta y trastorno ansioso-depresivo. En tratamiento con alprazolam 0,5 mg cada 8 h y venlafaxina 75 mg cada 24 h. El paciente acude de forma urgente a la consulta por sudoración, visión borrosa, temblor, parestesias en miembros, náuseas y un vómito, de 1 hora de evolución (inicio de los síntomas 20 minutos después de la toma de venlafaxina).  Refiere que está tomando frenadol® 1 comprimido cada 8h desde hace 4 días por síntomas de infeccción respiratoria. Exploracion física: presión arterial 110/70 mmHg, FC 88 lpm, SatO2 98%, glucemia 107, Tª 35,5ºC; en la exploracion neurológica se detectan pupilas midriáticas normorreactivas a la luz e hiperreflexia; auscultación cardiorrespiratoria normal; abdomen sin hallazgos patológicos. ECG: ritmo sinusal a 80 lpm, PR normal, QRS estrecho, QT corregido alargado (471 ms). 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante la clínica que presenta el paciente y el antecedente de toma simultánea de venlafaxina (inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina) y dextrometorfano (derivado de un alcaloide opiáceo), se establece como sospecha diagnóstica el síndrome serotoninérgico. Además, cumple con los criterios diagnósticos de Hunter: toma de un agente serotoninérgico y presencia de temblor e hiperreflexia.

El diagnóstico diferencial se debería de realizar con: síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna, abstinencia a sedantes, toxicidad anticolinérgica, intoxicación por agentes simpaticomiméticos, tormenta tiroidea, síndromes extrapiramidales agudos, meningitis y encefalitis.

Tratamiento y planes de actuación

En el consultorio se canaliza una vía venosa periférica, se administra suero salino fisiológico y se remite en ambulancia a urgencias del hospital de referencia. 

Evolución

En urgencias se le realizó analítica de sangre y orina (sin hallazgos significaivos) y se mantuvo en observación 24 h. La evolución fue favorable, desapareciendo los síntomas y normalizándose el QTc. Se realizó interconsulta con psiquiatría, indicando reintroducir venlafaxina pasadas 24 h. 

Fármacos como el tramadol, la meperidina y el dextrometorfano son opioides fuertemente serotoninérgicos, por lo que deben de evitarse en pacientes que toman otros agentes serotoninérgicos. Es muy importante que en las consultas de atención primaria se cumplan los principios de prescripción de medicamentos, de lo contrario las consencuencias pueden ser graves.