Mixto. Caso multidisciplinar. 

Paciente de 46 años que acude por síndrome tóxico.

Enfoque individual

Paciente de 46 años cuadro clínica de 2 meses de evolución caracterizado por pérdida de 14kg de peso con aparición de aftas bucales hace 1 mes y con ritmo deposicional alternante con periodos de estreñimiento alternados con deposiciones diarreicas sin productos patológicos. Al cuadro se le añade hace un mes fiebre verpertina de hasta 39ºC acompañada de sudoración. Niega viajes recientes, contacto con animales. No relaciones sexuales de riesgo. Analítica: CEA, CA 19.9, PSA negativo. Hemocultivo negativo. 11000 leucos, PCR 60. Función hepática y renal normal. TAC abdominal: Engrosamiento mural edematoso del íleon. Colonoscopia: Ileítis terminal sugestiva de enfermedad de Crohn. Colon dentro de la normalidad.

Enfoque familiar y comunitario

Casado, con buena relación con su mujer. Viven en un barrio de nivel sociocultural medio.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La clínica y las pruebas complementarias sugieren una Enfermedad de Crohn  respaldado por estudio histológico posterior que muestra proceso inflamatorio crónico. Diagnóstico diferencial: Linfoma, neoplasia de origen desconocido, endocarditis.

Tratamiento y planes de actuación

Tras hallazgos diagnósticos el paciente es remitido al servicio de digestología iniciando tratamiento con Azatioprina e iniciando medidas higiénico- dietéticas.

Evolución

Actualmente el paciente se encuentra en seguimiento por el servicio de digestología. Presenta mejoría del cuadro tras inicio del tratamiento sin pérdida de peso, con desaparición de la fiebre y normalización del ritmo deposicional.

En este caso se demuestra la importancia de un buen diagnóstico diferencial en la patología del paciente. Se nos demuestra que un síndrome tóxico no significa siempre neoplasia y la importancia de ir descartando las patologías según la gravedad.