Comunicaciones: Casos clínicos

Síntomas inespecíficos en joven de 20 años (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Cansancio, déficit de atención, caída de pelo.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes personales: sin interés.

Anamnesis: varón de 20 años, estudiante, acude por cansancio, dificultad para concentrarse y caída de pelo de seis meses de evolución y varias deposiciones diarreicas diarias, sin productos patológicos, de más de un mes de evolución. No fiebre.

Exploración: palidez mucocutánea. Resto de la exploración sin hallazgos patológicos.

Pruebas complementarias: Analítica: anemia microcítica hipocrómica ferropénica, elevación de las transaminasas e índices de colestasis, ANA y ANCA (atípicos) positivos, ECO de abdomen: normal.

En estudio por medicina interna: Mantoux, Rx de  tórax: normales. Colonoscopia: colitis granulomatosa.

Biopsia: numerosos eosinófilos. Alergología: negativo. ColangioRMN y EnteroRMN: enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn versus gastroenteritis eosinofílica asociada a colangitis esclerosante.

Enfoque familiar

El paciente, tras el diagnóstico, comenta que su abuelo padecía de colangitis esclerosante

Desarrollo

Anemia ferropénica posiblemente asociada a celiaquía. Tras la primera analítica se inició el tratamiento con hierro y, ante la elevación de transaminasas y de índices de colestasis, se completó el estudio para descartar hepatitis viral y/o autoinmune, con serología, autoinmunidad, ecografía de abdomen y colonoscopia. Dada la demora de las pruebas, se optó por enviar el paciente a Urgencias, que le derivó rápidamente a consulta de medicina interna.

Juicio clínico final: Hipereosinofilia con colitis y colangitis esclerosante

Tratamiento

Se inició tratamiento con hierro en el centro de salud, con mejoría del estado anémico. Posteriormente en consulta de medicina interna pautaron: Dacortin 30mg/24h, hasta dosis de 40mg/24h; HBP; Hierro, que se suspendió posteriormente.

Evolución

Actualmente nuestro paciente presenta notable mejoría clínica. Está pendiente de revisión en medicina interna.

CONCLUSIONES

La comunicación entre Atención Primaria y Atención Especializada es fundamental para actuar rápidamente, sin necesidad de recurrir al servicio de Urgencias. El papel del Médico de Familia es importante en varias fases de la enfermedad de sus pacientes; debe saber explicar el curso de su patología, resolver sus dudas, no solamente desde el punto de vista de la sintomatología, sino también desde el punto de vista psicológico.

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