Omalgia derecha de tiempo de evolución, sin clínica otros niveles.

Enfoque individual

Hombre, 80 años. Hipertenso, diabético tipo 2, dislipémico, fibrilación auricular permantente.

Sigue tratamiento con losartan 50 mg, empagliflozina 25 mg, simvastatina 10 mg, rivaroxaban 20 mg y bisoprolol 2,5mg.

Se comprueba que no realiza controles en los últimos 4 años (muy poco frecuentador). A la exploración destaca un hombro pseudoparalítico, impresiona rotura del manguito.

Se solicita analítica de control: fosfatasa alcalina -FA- 793 UI/L [40-130], en ascenso progresivo. Filtrado glomerular: 41 mL/min, creatinina 1,56 mg/dL e índice albúmina/creatinina 179 mg/g.

Se complementa con calcio 12,1 mg/dL [8.8-10,5], fósforo (normal), vitamina D 18 ng/mL [30-60] y PTH 514 pg/mL [15-65]. Función hepática en límites superiores de normalidad, PSA normal.

Enfoque familiar y comunitario

Vive solo, familia lejana, en una casa de campo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: hiperparatiroidismo

Diagnósticos diferenciales:

• Hiperaparatiroidismo primario.
• Secundario a hipovitaminosis D.
• Secundario a enfermedad renal crónica
• Elevación de FA por lesiones óseas primarias o secundarias a proceso tumoral

Tratamiento y planes de actuación

Dadas las características del área sanitaria, se deriva preferente a Medicina Interna para estudio.

Evolución

La sospecha inicial es un hiperparatiroidismo primario, pero para descartar tumor óseo productor de PTH solicitan un TC-body (imagen nodular sugestiva de adenoma paratiroideo, lesiones lítico-blásticas vertebrales y pélvicas), confirmándose enfermedad ósea de Paget -EOP- poliostótica en gammagrafía.

Se inició cinacalcet y suplementación de vitamina D a dosis bajas, pendiente de exéresis de adenoma paratiroideo.

La captación oportunista en consulta es una de las estrategias preventivas más utilizadas en Atención Primaria y, en casos como este, permite detectar hallazgos con significado clínico.

Este paciente presentaba una elevación progresiva de FA, que es el principal método de sospecha de la enfermedad de EOP, cuya presentación clínica es variable (asintomática, dolor insidioso...) y su diagnóstico de exclusión una vez descartadas -entre otros- metástasis óseas: en varones mayores de 50 años (en quienes la EOP es más frecuente) principalmente prostáticas.