Atención Primaria.

Mujer de 40 años, acude a la consulta de su médico de Atención Primaria por tórpida evolución de una fractura de rótula.

Enfoque individual

Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, ni tratamientos crónicos. Refiere sufrió hace 20 días, una caída desde su propia altura con impacto sobre la rodilla izquierda y fractura de rótula no desplazada, decidiendo tratamiento ortopédico conservador. En la actualidad, mala evolución de la extremidad con dolor e inflamación pese a que como le indicaron intenta mantenerse activa, porta muleta, se aplica frío y ocasionalmente medias de compresión. Niega disnea y ha permanecido afebril.Su médico de Atención Primaria la remite para valorar exploración ecográfica.

Hallazgos ecográficos

Exploración física anodina en la que nos llama la atención el aumento del perímetro de la extremidad inferior izquierda respecto a la contralateral y decidimos realizar ecografía vascular. Extremidad inferior derecha: no edemas, no signos de TVP, pulsos pedios presentes. Extremidad inferior izquierda: aumento del perímetro con tumefacción, edema +++/+++, empastamiento, signo de Homans negativo, se palpa cordón varicoso en sector de vena safena interna. Ecografía miembros inferiores a pie de cama: ocupación por material ecogénico, con imposibilidad para la compresión a nivel femoral izquierdo que se continúa cranealmente por vena ilíaca izquierda hasta bifurcación de vena cava inferior (Fig. 1, 2, 3 y 4). A nivel poplíteo impresiona igualmente de trombosis venosa profunda, así como, venas varicosas en gemelo interno. Se observa importante edema subcutáneo. Miembro contralateral, sin alteraciones.

Pruebas complementarias

Se realizó la escala de Wells: 1.5 - riesgo bajo, TEP no probable y D-dímeros con resultados de 378.0 ng/mL.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Trombosis venosa profunda ilio-fémoro- poplítea izquierda. Posible síndrome de May - Thurner.

Tratamiento y planes de actuación

Decidimos iniciar de nuevo tratamiento a dosis anticoagulante durante 10 días y posteriormente rotar a anticoagulación oral durante 6 meses. Además,  hemos ido realizando ecografías para control y derivado a consultas externas de cirugía vascular.

Evolución

Estando la paciente en tratamiento con Acenocumarol se repite la exploración observando la casi total desaparición del tromboembolismo.

En este caso gracias al ecógrafo hemos podido realizar un diagnóstico de mayor precisión y que la paciente reciba el tratamiento adecuado sin la necesidad de desplazarse al hospital, por lo que hemos evitado exponer a la paciente a la masificación en la que se encontraba el hospital en esos momentos.