Atención primaria, Servicios de urgencias.

Mujer de 51 años acude a consulta por cefalea, mareo y vómitos. Los días previos presentaba cervicalgia y cefalea de menor consideración por lo que había tomado ergotamínicos.

Enfoque individual

Antecedentes de migraña crónica en tratamiento con ergotamínicos con regular control de los brotes. En la exploración presenta fotofobia, inestabilidad con Romberg positivo y cefalea occipital.

Enfoque familiar y comunitario

La paciente refiere que esa noche ha dormido poco por problemas con sus hijos pequeños, así como por un episodio de disruptiva laboral el día previo. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta el caso como crisis migrañosa asociada a clínica vertiginosa, posiblemente en contexto de mal descanso nocturno y estrés personal. 

Tratamiento y planes de actuación

Instauramos tratamiento en el centro con antivertiginosos, analgésicos y benzodiazepinas. Revaloramos a la paciente, presentando esta vez leve claudicación de extremidades izquierdas y torpeza de las mismas. Finalmente, derivamos a urgencias hospitalarias.

Evolución

Allí se realiza TAC craneal donde no se observa patología intracraneal aguda. Se comenta el caso con neurología quien decide realizar AngioTAC de troncos supraaórticos con hallazgo de arteria vertebral derecha de aspecto arrosariado. Ingresa para nuevo estudio, realizándose angioRM craneal. Finalmente es diagnosticada de disección de arteria vertebral derecha e infartos subagudos con transformación hemorrágica en territorio posterior. Permanece ingresada con tratamiento rehabilitador con mejoría de la inestabilidad y la marcha.  Fue atribuido a posible causa mecánica y a su vez, por exceso de uso de ergotamínicos.

La disección espontánea de una arteria vertebral es una de las causas de ictus isquémico a considerar en un adulto joven sin antecedentes de riesgo vascular. La ergotamina puede inducir cambios irreversibles en la pared arterial que dañan el endotelio provocando trombosis en arterias coronarias y periféricas, aunque el mecanismo fisiopatológico que se relaciona con la disección todavía es desconocido. Se han descrito múltiples casos al respecto.
Nosotros como médicos de familia, y familiarizados al tratamiento de migrañas y manejo del dolor, tenemos que ser a su vez conscientes de los posibles efectos adversos de los fármacos. Así como realizar un seguimiento correcto para evitar el sobreuso de los mismos. Además, es importante también no dejarnos llevar inicialmente por el contexto sociofamiliar de la paciente a la hora de valorar los síntomas.