Atención primaria. 

Caso multidisciplinar

Inestabilidad Cefálica.

Enfoque individual

Antecedentes personales:

 - No AMC.

 - No hábitos tóxicos.

 - Amigdalectomía en la infancia. No otros antecedentes personales ni familiares relevantes.

Anamnesis

Paciente de 70 años que acudió a consulta de su médico de familia por cuadro de inestabilidad cefálica de varias semanas de evolución, sin ninguna otra clínica acompañante. Episodios de menos de 1 minuto de duración que se autolimitan. No lo relaciona con la practica física diaria ni ninguna otra actividad.

Exploración física:

TA 130/75 mmHg ; FC 65 lpm ; T. axilar 36.2ºC ; Sat 98% con FR 16rpm.

Soplo sistólico panfocal 5/6 no conocido previamente.

No focalidad neurológica aguda.

Resto de la exploración por aparatos sin alteraciones destacables.

Pruebas complementarias:

ECG: RS a 60lpm. Eje -30º. PR 0.20. QRS 0.08. Sin alteraciones de la repolarización.

Analitica y radiografía de tórax sin alteraciones a destacar.

Ecocardiograma transtorácico preferente: Pendiente.

Enfoque familiar y comunitario

Natural de Uruguay. Jubilado desde hace 5 años, trabajó como enfermero. Actualmente vive solo. Hijo residente en Escocia. Buena red social. Practica actividad física diariamente. Nivel socio cultural medio-alto.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se decide mantener vigilancia estrecha del paciente con visitas semanales. Paralelamente se comenta el caso vía telemática con el servicio de cardiología para intentar priorizar la realización de la prueba complementaria pendiente. Al cabo de un mes de seguimiento, inicia clínica nocturna de sensación distérmica marcada con posible tiritona motivo por el cual se decide derivación urgente a la unidad de diagnóstico rápido para realización de hemocultivos y de ecocardiograma transtorácico.

Hemocultivos: 3/4 + Granulicatella elegans.

Ecocardiograma: vegetación movil de 16x6 mm sobre válvula aórtica, con insuficiencia aórtica severa.

Tratamiento y planes de actuación

Se mantiene paciente en unidad de semi-intensivos antes de ser trasladado al hospital de referencia para realización de cirugía cardiaca - sustitución por prótesis aórtica.

Posteriomente de forma ambulatoria se realizó seguimiento por unidad de cirugía cardiaca, cardiología, infecciosas y medicina de familia con hemocultivos negativos.

Evolución

Sin incidencias posteriores, el paciente se mantiene asintomático. Realizó rehabilitación cardiaca con recuperación funcional total - realiza al cabo de 3 meses su actividad fisica diaria, aunque de momento de menor intensidad.

La accesibilidad a la consulta de atención primaria nos permite detectar signos y síntomas de alarma de nuestros pacientes mediante un control evolutivo estrecho.