Comunicaciones: Casos clínicos

Soplo de vida (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Tos y artromialgias.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales. Varón de 55 años sin alergias medicamentosas conocidas. Niega hábitos tóxicos. Actividad física intensa habitual. Diagnosticado de hipertensión arterial. Tratamiento habitual: losartán 50 mg/24h.

Antecedentes familiares. Sin interés.

Anamnesis. Consulta por odinofagia y tos con expectoración blanquecina desde hace 4 días, artromialgias y sensación febril no termometrada. Niega dolor torácico, disnea ni ortopnea; tolerando actividad habitual.

Exploración. Buen estado general; consciente, orientado, colaborador. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. Afebril. Índice Masa Corporal 24,5. Presión arterial 135/70 mmHg. Frecuencia cardiaca 85 latidos/minuto (lpm). Saturación oxígeno 96%. Orofaringe hiperémica sin exudados. Auscultación cardio-pulmonar con tonos rítmicos y soplo sistólico III-IV/VI audible en foco mitral y aórtico, con 2º tono conservado. Murmullo vesicular conservado. ABD: anodino. Extremidades inferiores sin edemas ni lesiones cutáneas. Exploración neurológica normal.

Pruebas complementarias. Analítica de sangre y orina sin alteraciones. Electrocardiograma en ritmo sinusal a 60 lpm, eje eléctrico izquierdo, sin alteraciones en la repolarización. Ecocardiografía transtorácica (ETT) con insuficiencia valvular mitral moderada.

Enfoque familiar

Trabajador autónomo. Casado (esposa ama de casa). Dos hijos en común adultos.

Desarrollo

Juicio clínico: insuficiencia mitral severa.

Diagnóstico diferencial: Insuficiencia Mitral y/o Aórtica, Estenosis Mitral y/o aórtica.

Identificación de problemas: el principal radica en la demora diagnóstica consecuente de la imposibilidad desde AP para solicitar ciertas pruebas complementarias, requiriendo la derivación a la Especialidad pertinente desde el principio. 

Tratamiento

Tratamiento: valvuloplastia mitral.

Planes de actuación: valoración por Cardiología y/o Cirugía Cardiaca para tratamiento definitivo. 

Evolución

Tras el hallazgo casual en la consulta de no demorable y dada la estabilidad hemodinámica del paciente, no se decidió actitud de urgencia (aunque sí se alertó de la importancia de continuar el estudio). 3 días después se le derivó a Cardiología. Sin embargo, al disponer de Seguro Privado, se realizó la ETT y se diagnosticó la patología (en menos de una semana). Actualmente se encuentra hospitalizado tras haber sido operado, con óptimos resultados.

CONCLUSIONES

Este caso es un claro ejemplo de la importancia en la realización de una correcta Historia Clínica en todos los pacientes para la detección precoz de enfermedades que no generan clínica hasta etapas avanzadas.

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