Atención Primaria.

Discinesias oromandibulares.

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos.

Diagnosticada de lupus eritematoso sistémico a raíz de un ingreso en psiquiatría por clínica de psicosis y corea. Plaquetopenia, ANA y anti-DNA positivos. Síndrome antifosfolípido secundario a LES con ACL, anti-GLP1 y AL positivos.

Afectación cardíaca: Valvulitis y RM con lesiones isquémicas.

Afectación renal: biopsia con lesiones por isquemia en contexto de SAF (no actividad inflamatoria secundaria a LES, inmuno negativa).

Afectación neurológica: Ictus de la arteria cerebral media derecha en contexto de parada puntual de la anticoagulación.

Episodios de ausencias, EEG sugestivo de disfunción cerebral. Movimientos coreicos. RM cerebral: atrofia desproporcionada para la edad. Lesiones en sustancia blanca. Posteriormente corea y discinesias oromandibulares.

Afectación osteomuscular: DMO: osteopenia.

Afectación oftalmológica: toxicidad ocular subclínica por hidroxicloroquina.

Afectación digestiva: hemorroides y pólipos en colonoscopia, rectorragias en contexto de anticoagulación.

Afectación ginecológica: metrorragias en contexto de anticoagulación.

Afectación psiquiátrica: síndrome depresivo reactivo. Ideación suicida.

Anamnesis: paciente de 52 años que acude por persistencia de discinesias oromandibulares ya conocidas, que limitan el habla. Explica correcta realización de pauta farmacológica e intermitencia en la utilización de la férula de descarga. Sin embargo, explica mejoría de las discinesias y la corea con la última modificación del tratamiento por parte de neurología, sin resolución completa. Verbaliza deseos de realizar gestiones para la ley de dependencia. No otra clínica acompañante.

 

Exploración física: paciente consciente y orientada en las tres esferas, Glasgow 15/15. Pupilas isocóricas y normoreactivas. MOES conservados. Discinesias oromandibulares. Desviación de la comisura bucal residual. Sensibilidad y fuerza de las extremidades conservadas. No signos de focalidad neurológica aguda.

Desea realizar gestiones para la ley de dependencia. 

Se realiza escucha activa, apoyo emocional y se identifican los problemas activos. Presenta a la anamnesis y a la exploración clínica ansiosa sin sintomatología depresiva alarmante (no ideación suicida actualmente). Se refuerza vínculo médico-paciente, se insiste en cumplimiento farmacológico (utilización de la férula de descarga) y se dan normas de reconsulta.

No precisa modificación de pauta farmacológica en el momento actual. 

La paciente y familiares inician trámites para la ley de dependencia. No hay nuevas quejas acerca de las discinesias, buen control con pauta farmacológica. 

Se debe estar alerta con la sintomatología en un paciente con LES o SAF, ya que puede implicar mayor gravedad de la aparente. Desde Atención Primaria puede realizarse seguimiento, control de FRCV, consejo sobre anticoncepción o embarazo, así como apoyo psicológico. 

Por otra parte, ante la sospecha de brote de la enfermedad de base ha de realizarse una exploración exhaustiva y pruebas complementarias.

A partir de este caso quiere ponerse de manifiesto a aquellos pacientes con patologías de aparición temprana que conllevan una importante morbilidad, así como afectación familiar con necesidad de recursos y gestiones de carácter social, para los cuales, desde la Atención Primaria podemos ser de gran utilidad, tanto en la esfera médica, mediante la vigilancia y alerta, en la esfera social (gestión de recursos y enfoque familiar) como en la esfera emocional del paciente, disminuyendo dentro de lo posible el sufrimiento y la ansiedad.