Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Lumbalgia

Enfoque individual

Antecedentes personales:

NAMC, sin antecedentes personales de interés.

Anamnesis:  

Varón de 35 años, natural de Marruecos, consulta por episodios de lumbalgia con irradiación a miembro inferior derecho de varios meses de evolución. Niega clínica a otro nivel.  Ante la sospecha de origen mecánico del cuadro se inicia tratamiento con antiinflamatorios , sin clara mejoría.

A las dos semanas del inicio del tratamiento presenta pequeña tumoración en región lumbar por lo que decidimos completar estudio.

Exploración física:

Tumoración de 2-3 cm de diámetro en región lumbar. Intenso dolor a la palpación de L4- L5. Hiporreflexia aquilea y rotuliana derecha. Fuerza y sensibilidad conservadas.

Pruebas complementarias:

Analítica: leucocitos 7×10³/ul (78,4%N, 11,6% L), VSG 41mm, PCR 30.  Radiografía de tórax: engrosamiento pleural apical bilateral

Radiografía lumbar: aplastamiento a nivel de L4-L5.

Mantoux: positivo

RM lumbar:  aplastamiento del cuerpo vertebral L4 y absceso de partes blandas a nivel de L5-S1.

Estudio microbiológico: Mycobacterium tuberculosis complex

Enfoque familiar

Natural de Marruecos lleva en España 10 años, pero realiza visitas frecuentes a su País. La última hace 2 meses. Trabaja en la construcción.

Desarrollo

Diagnóstico: TBC miliar con afectación pulmonar y ósea con aplastamiento de L4 y absceso de psoas, sin invasión del canal medular.

En el diagnostico diferencial tendremos que tener en cuenta entidades como: mycobacterium avium intracelular y kansasii, histoplasmosis, actinomicosis, brucelosis, nocardiosis, absceso del canal medular, mieloma múltiple, tumores medulares…

Identificación de problemas: La mayoría de las lumbalgias tienen un origen mecánico. En nuestro caso el paciente trabajaba como obrero de la construcción y esto puede actuar como elemento de confusión para el diagnóstico. 

Tratamiento

El paciente fue tratado con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol, completando tratamiento durante 9 meses

Desde la utilización de fármacos antituberculosos la afectación de la medula espinal se presenta de forma esporádica. La indicación del tratamiento quirúrgico se reserva solo para casos especiales

Evolución

El paciente presenta buena evolución con remisión completa.  

Siempre que tengamos una sospecha clínica de mal de pott, debemos solicitar una radiografía de tórax urgente para descartar proceso tuberculoso pulmonar activo. Es fundamental la localización topográfica del dolor y la detección de signos reflejos. Del Médico de Atención Primaria depende su diagnóstico y tratamiento precoz