Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Antecedentes personales: Hipertensión Arterial, Dislipemia, arritmia de entidad desconocida. Intervenida de hemorroidectomía y amigdalectomía. En tratamiento con Amiodarona, Valsartan, Carvedilol y Atorvastatina.

Es trasladada por equipo médico en la ambulancia tras presentar en domicilio cuadro sincopal con pérdida de conocimiento de un minuto de duración con posterior convulsión acompañada de movimientos tónico-clónicos. A su llegada al hospital, mientras es valorada en cuarto de críticos presenta nueva crisis con desviación oculocefálica a la izquierda y temblor en extremidades izquierdas. Se administra Diazepam 5 mg iv y Levetiracetam 2000 mg iv. A la exploración destaca tumoración de gran tamaño en mama derecha, con induración en la piel. Agitada y con fuerza 3/5 en miembros izquierdos, resto de exploración neurológica no valorable en ese momento dado el estado de la paciente. La paciente pasa al área de Observación, no vuelve a presentar nuevas crisis. Pruebas complementarias: Analítica de sangre y Radiografía de tórax sin hallazgos. TAC de cráneo: a destacar, hiperdensidad de varios surcos parietales derechos y un surco parietal izquierdo, recomendando correlacionar con Resonancia Magnética de cráneo programada, por la posibilidad de tratarse de una estructura vascular o realce leptomeníngeo.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Sin antecedentes familiares. En caso de confirmarse la sospecha diagnóstica, podría indicarse el estudio familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

1. Crisis comicial. Posible afectación leptomeníngea en el contexto de…
2. Masa en cuadrante superior externo de mama izquierda sospechosa de malignidad.

Tratamiento y planes de actuación.

Ingresa en planta de Medicina Interna. Se solicita electrocardiograma, Resonancia Magnética y biopsia de mama, así como analítica con marcadores onconeuronales. 

Evolución

El caso es muy reciente y no ha dado tiempo a saber resultados de pruebas complementarias adicionales ni la evolución de la paciente.

Recordar la importancia de una buena anamnesis y reflejar antecedentes personales en la historia clínica, ya que en un primer contacto no se sabía que la paciente había iniciado el estudio del nódulo mamario en su país. A tener en cuenta la dispersión geográfica, ya que probablemente personas provenientes de zonas rurales o áreas con menos recursos, sufrirán retrasos en el diagnóstico y tratamiento de patologías como en este caso.