Enfoque individual

Historia clínica:

• Sin AP ni AF de interés
• Anamnesis: Varón de 16 años, jugador de fútbol no federado, consulta por presentar dolor en tobillo izquierdo de 2 días de evolución tras un partido, acompañado de dificultad para deambular. Niega fiebre u otra sintomatología.
• Exploración física: dolor en tobillo izquierdo, movilidad limitada por dolor, resto anodino.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico:

• Diagnóstico: Osteomielitis en tibia distal izquierda.
• DD: Esguince de tobillo, Sarcoma de Ewing, quiste óseo aneurismático.
• Problemas planteados: Demora del diagnóstico por síntomas pocos específicos y baja prevalencia de la enfermedad.

Tratamiento y planes de actuación

• Tratamiento: Iniciamos analgesia e inmovilización

Posteriormente antibioticoterapia intravenosa y desbridamiento quirurgico 

Evolución

• Evolución: Tratamos como un esguince de tobillo grado I. Posteriormente en visitas semanales en consulta, presenta exploración anodina y mejoría clínica. De repente debuta con episodio febril y empeoramiento significativo del dolor en zona maleolar interna por lo que realizamos ecografía en consulta sospechando absceso en la zona. Solicitamos además Rx donde apreciamos imagen quística que contacta con cortical a nivel de tibia distal y analítica sanguínea con PCR elevada y ligera leucocitosis . Derivamos a Traumatología para completar estudio, que confirma osteomielitis mediante TAC por lo que deciden ingreso para tratamiento .

• Este caso clínico pone en valor la importancia en Atención Primaria de una completa anamnesis y exploración física, así como la reevaluación periódica del paciente. Hacer un uso adecuado de pruebas complementarias a nuestro alcance, como son la ecografía, radiografía y analítica, nos facilita llegar a un diagnóstico y tratamiento certero.