Comunicaciones: Casos clínicos

Sucesión de síntomas en un caso de enfermedad desmielinizante (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria. Servicio Neurología.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Vértigo, cefalea y diplopia progresivas.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

ANTECEDENTES PERSONALES: fumadora. No alergias medicamentosas.

ANAMNESIS: Mujer de 27 años que había consultado anteriormente por cuadro vertiginoso, acude a Atención Primaria por nuevo episodio de inestabilidad asociada a cefalea y diplopía iniciados progresivamente en los últimos 2 días, a la exploración neurológica nistagmus e hiperreflexia. Ante la sospecha de patología neurológica central derivamos al Servicio de Neurología.

EXPLORACIÓN: TA 118/78 mmHg, FC 80 lpm. SO 99%.

Exploración neurológica: Limitada abducción ojo derecho, diplopía horizontal. Nistagmus horizontorotatorio. Hiperreflexia. RCP flexor bilateral.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ANALÍTICA: bioquímica, hemograma y coagulación sin alteraciones.

TAC CEREBRAL: sin alteraciones.

PUNCIÓN LUMBAR: líquido transparente. Glucosa y proteinas normales. Ig G elevada. No se detectan BOC.

CULTIVO LCR: Tinción Gram y cultivo bacterias negativo.

SEROLOGÍA: Negativo Lúes y VIH, Varicela Zoster IgG y Epstein Barr VCA IgG positivos.

RMN CEREBRAL: pequeñas imagenes hiperintensas en sustancia blanca periventricular, algunas subcorticales, una yuxtacortical y otra infratentorial en mesencéfalo adyacente al suelo del IV PC derecho. Compatible con enfermedad desmielinizante.

Enfoque familiar

Estudiante universitaria. Nivel socio-cultural medio-alto.

Desarrollo

Esclerosis múltiple típica, cumple criterios de Mc Donald, tanto de diseminación espacial como temporal (presencia simultánea de lesiones asintomáticas captantes de gadolinio y otras no captantes).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: LOEs, E. desmielinizantes: encefalomielitis aguda, encefalitis hemorrágica necrosante; E. inflamatorias: LES, Sjögren, Behçet; E. granulomatosas: sarcoidosis, Wegener; E. infecciosas: borrelia, VIH, neurosífilis; enfermedades cerebro vasculares.

Tratamiento

Tratamiento multidisciplinar: seguimiento por Neurología, Oftalmología, equipo de Rehabilitación/Fisioterapia, Trabajo Social, fácil acceso a Unidad Salud Mental. El Médico de Atención Primaria será quien coordine todas las actividades del equipo conforme la paciente vaya presentando nuevas necesidades.

Evolución

Tras alta hospitalaria inició seguimiento por Unidad de Enfermedades Desmielinizantes. La paciente no ha presentado nuevos brotes de EM durante los 6 meses posteriores al alta.

CONCLUSIONES

El propio dinamismo clínico en cuanto a la presentación de nuevos síntomas debe hacernos replantear el diagnóstico. Un giro brusco en la presentación de los síntomas debe ponernos alerta.

Autores