Servicio de urgencias

Caso multidisciplinar

Fiebre, tos, sudoración nocturna, astenia. 

Enfoque individual

Paciente de 20 años sin antecedentes de interés que consulta por primera vez por fiebre de 3 meses de evolución sin tiritonas con sudoración nocturna franca y pérdida de 4-5kg en 2 meses. Astenia. Desde hace 3 semanas disnea de moderados esfuerzos con tos seca.

En la exploración física destacan adenopatías supraclaviculares e inguinales más ingurgitación yugular. 

Se solicita analítica y Rx de tórax.

Rx: muestra mediastino ensanchado, hilio pulmonar derecho prominente con sospecha de infitrado hiliar que parece condicionar obsrucción y atelectasia de lóbulo medio.

A/S: elevación de PCR sin leucocitosis con deterioro de la función renal con Creatinina 11 mg/dl y FG 4, anemia microcítica Hb 89 g/l, hiperkalemia de 6,3.

Enfoque familiar

Nadie de la familia refiere antecedente de TBC ni misma clínica. Niega relaciones sexuales de riesgo.

Desarrollo

Diagnostico diferencial: sd. linfoproliferativo, enfermedad sistémica autoinmune, TBC,  VIH.

Identificación de problemas:

- DISNEA DE ESFUERZO DE MESES DE EVOLUCIÓN.

- INSUFICIENCIA RENAL + HIPERPOTASEMIA SECUNDARIA.

- SÍNDROME CONSTITUCIONAL + SUDORACIÓN NOCTURNA + ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCROMA.

Se deriva al hospital para continuar el estudio.

En hospital solicitan LDH de 6000 ui/l y b2microglobulina de 16 mg/dl por lo que se realiza TC toracoabdominal que muestra gran masa mediastínico que engloba grandes vasos y estenosa parcialmente la VCS,además de afectaciónsupra/infradiafragmática y extensión pulmonar y renal.Destaca también derrame pleural, por lo que se realiza toracocentesis diagnóstica que objetiva células linfoides grandes.

Dada la sospecha de sd. linfoproliferativo, se realiza biopsia de adenopatía laterocervical.

Diagnósticos:

1.LINFOMA DE CÉLULAS GRANDES B PRIMARIO MEDIASTÍNICO ESTADIO IV.

2.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ANÚRICA. TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA CON HEMODIALISIS INTERMITENTE. Secundario a 1.

3.INFECCIÓN RESPIRATORIA DE VÍAS BAJAS POR S. AUREUS RESISTENTE A METICILINA (MRSA).

4.SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR. Secundario a 1

Tratamiento

Se decide ingreso de la pacienteen la UVI.

Primer línea de tratamiento:R-CHOP.

Evolución

Se decide ingreso de la pacienteen la UVI.

Primer línea de tratamiento: R-CHOP.

La paciente, 5 meses después, aún se encuentra ingresada por múltiples complicaciones secundarias.

Debemos tenerlos en mente los sd. linfoproliferativos ante sd. constitucional con sudoración nocturna. Es imprescindible una buena anamnesis y exploración física (adenopatías). La fiebre de larga evolución siempre debe ser estudiada.Finalmente se necesitan pruebas complementarias para el dx definitivo.