Atención Primaria.

Lesión cutánea.

Enfoque individual

Hombre de 78 años, acude por presentar una placa descamativa ligeramente pruriginosa en brazo derecho de semanas de evolución, sin otra sintomatología asociada. No alergias medicamentosas ni ambientales conocidas. Niega hábitos tóxicos. Dislipemia. Inicialmente, la lesión es orientada como eczema y se pauta corticoterapia tópica. Dos meses después, reconsulta por persistencia de la lesión inicial y aparición de nuevas lesiones en tobillo derecho de similares características, por lo que se añade tratamiento combinado con antifúngicos durante 10 días con mejoría parcial. Ante la remisión incompleta, se realiza monoterapia de antifúngicos durante 10 días. Sin embargo, el paciente vuelve por aumento de diámetro de las lesiones, que presentan morfología circinada con bordes eritematosos y descamación, orientándolo como granuloma anular e indicando corticoides tópicos. En toda su evolución, el paciente refiere adecuada adherencia terapeútica, niega cambios en medidas higiénico dietéticas y mantiene buen estado general. Pero a los 9 meses, todavía persisten las lesiones previas y además, presenta nuevas lesiones en el tobillo izquierdo. Finalmente, se decide realizar un cultivo de escamas donde se aíslan colonias de Trichophyton rubrum.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tiña incógnita. Es una dermatofitosis que ha sido clínicamente modificada por el uso inapropiado de corticoides tópicos o sistémicos e inhibidores de calcineurina, que inhiben la respuesta inmune habitual facilitando el sobrecrecimiento. Al suspenderlos o durante su administración, se origina un rebrote y mayor extensión de la enfermedad inicial. Diagnóstico diferencial: granuloma anular, procesos paraneoplásicos, eczema numular.

Tratamiento y planes de actuación

Terbinafina 250 mg/24 h durante un mes.

Evolución

Curación completa.

Debemos ser cautos con la utilización de corticoides evitando su uso indiscriminado. Así, prevenimos que una tiña se convierta en tiña incógnita, dado que ocasiona un retraso en el diagnóstico y la realización de exploraciones complementarias innecesarias. Pensar en esta entidad ante cualquier erupción inusual con escaso componente inflamatorio y de larga evolución que mejora sólo parcialmente con corticoterapia y rebrota al suspenderla. Es esencial que el tratamiento antifúngico tópico se aplique el tiempo adecuado, entre dos y cuatro semanas según principio activo. Realizar más pruebas sencillas y costo efectivas como el cultivo de escamas desde Atención Primaria.