Servicios de urgencias

Caso multidisciplinar

TCE leve. Pérdida brusca de visión bilateral.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No RAMC, DM2, EPOC enfisematoso, fumador 1 paquete diario. Intervenciones quirúrgicas: Vasectomía, hernia discal. Tratamiento con Metformina, tiotropio y oxígeno domiciliario.  

Anamnesis: Varón de 71 años que acude a urgencias por TCE en domicilio tras sufrir pérdida brusca de visión bilateral con posterior recuperación progresiva. 

Exploración: Destaca hemianopsia homónima izquierda y dismetría izquierda concordante con incapacidad funcional por traumatismo previo en hombro. 

Pruebas complementarias: TC cerebral hallazgos compatibles con lesión isquémica aguda en territorio de vascularización de arteria cerebral posterior derecha

Enfoque familiar y comunitario

Viudo, jubilado. Incumplimiento terapéutico de oxígeno domiciliario y del tratamiento antidiabético. Recibe la ayuda de su hija. Barrio nivel sociocultural bajo. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Infarto occipital derecho de etiología indeterminada. 

Diagnóstico diferencial: Oclusiones vasculares arteriales o venosas, hemorragia vítrea, desprendimiento retina, maculopatías, neuritis óptica o neuritis óptica isquémica. 

Identificación de problemas: Pérdida brusca de visión con diagnóstico infrecuente dentro del diagnóstico diferencial de este síntoma debiendo realizar una buena exploración física y realización de pruebas complementarias incluyendo TC cerebral. 

Tratamiento y planes de actuación

Derivación hospitalaria desde hospital de segundo nivel a hospital de tercer nivel mediante la activación de código ictus. Ingreso en Servicio de Neurología. AngioTC TSA y TC normal. Tratamiento trombolítico con tPA recombinante. 

Evolución

Alta del paciente tras un día de ingreso en Servicio de Neurología. El paciente evoluciona favorablemente tras proponerse cambios en el estilo de vida, se inicia tratamiento con clopidogrel en prevención secundaria. 

Es de vital importancia en Atención Primaria identificar los síntomas clave de una patología cuando estos son de caracter transitorio ya que puede que el paciente no acuda si se resuelven en un corto espacio de tiempo. En nuestro caso el TCE posterior a la pérdida brusca de visión fue el motivo por el que nuestro paciente acudió a urgencias siendo la entrevista clínica el factor que nos dirigió hacia el síntoma real de la pérdida de visión, pudiendo realizar las pruebas complementarias adecuadas que nos llevaron al diagnóstico final.