Atención Primaria.

Desde el 112 se avisa al Equipo de Atención Primaria para valorar en su domicilio a un varón de 76 años, que 12 h antes presentó un Traumatismo Craneoencefálico (TCE), tras caída desde un tractor.

Enfoque individual

Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, en estudio por parte de neurología por una posible demencia derivada de consumo enólico. Hemodinámicamente estable. A priori no impresiona focalidad neurológica, moviliza las 4 extremidades, pares craneales normales, aunque se advierte, bradipsiquia, suspicacia, tendencia a la agresividad y dificultad para obedecer órdenes simples dificultando en algunos casos la exploración. Marcha inestable. Romberg negativo. Interrogando a los familiares, nos confirman la alteración del comportamiento habitual del paciente. Dado el antecedente del TCE, y el cambio en la conducta se decide traslado a centro hospitalario para realización de pruebas complementarias.

En Urgencias se realiza TAC cerebral que muestra Hemorragia Subdural (HSD) de 5 mm que afecta a región frontal y parietooccipital. Se procede al ingreso a cargo de Neurología, que tras tratamiento con Dexametasona presenta mejoría clínica.

Enfoque familiar y comunitario

Importancia de la anamnesis diferida a familiares para ampliar la información y el estado basal del paciente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hemorragia Subdural.
Enfermedades neurodegenerativas, conmoción cerebral.

Tratamiento y planes de actuación

Dexametasona. Control TA. Medidas higiénico-dietéticas.

Evolución

Control radiológico satisfactorio tras un mes desde el alta, con seguimiento por parte de Neurología y Atención Primaria para vigilancia de factores de riesgo cardiovasculares y control clínico.

La hemorragia subdural se produce cuando se rompen vasos sanguíneos en el espacio subdural, generalmente como consecuencia de un traumatismo craneal que provoca sangrado lento o rápido. Este sangrado genera presión sobre el tejido cerebral, lo que puede causar daño neurológico de manera aguda, subaguda o crónica dependiendo de la cuantía del sangrado. Aunque clínicamente esperaremos una focalidad neurológica típica (hemiparesias, disartrias, etc.) es importante recalcar que una forma de presentación de dicha focalidad son los cambios de conducta, confusión, somnolencia, etc. de modo que es trascendental individualizar cada caso y ante la sospecha del mismo, apoyarnos en las técnicas de imagen para confirmar el diagnóstico.