Centro de Urgencias de Atención Primaria.

Paciente derivado desde EAP (Equipo de atención primaria) para descartar neumonía por disnea de moderados esfuerzos, febrícula y tos con escasa expectoración.

Enfoque individual

Anamnesis

Consulta por cuadro de 48 horas de evolución de malestar general con febrícula hasta 37,5 ºC y abundante tos con movilización de secreciones y posteriormente inicio súbito de disnea con ortopnea asociada.

Exploración: En EAP crepitantes bibasales a predominio derecho con disnea a medianos esfuerzos, FC 110 lpm, TA 240/163 y SatO2 93%.

Reexploración: explica sensación de opresión en cuello, diaforético, soplo sistólico panfocal, crepitantes húmedos bilaterales.

Pruebas complementarias ECG: Ritmo sinusal a 110 lpm. Descenso del segmento ST en DI, aVL, V% y V6, elevación del segmento ST en DIII y V1.

Se realiza analítica sanguínea en donde destaca leucocitosis con neutrofilia y elevación de TnI a 0,037.

Enfoque familiar y comunitario

Se detecta paciente de alto riesgo, sin tratamiento farmacológico ni cambios en su estilo de vida pese a los diagnósticos realizados.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como infarto agudo de miocardio con edema agudo de pulmón en paciente de alto riesgo cardiovascular.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: Se inicia doble antiagregación, oxigenoterapia con VMK FiO2 0.35 que luego se cambia a Monagan, se administra cafinitrina 1 mg sublilngual y cloruro mórfico (dilución 1/10) 3 mL.

Plan: Se solicita ambulancia para su traslado a Urgencias hospitalarias para completar estudio y tratamiento a seguir.

Evolución

En Urgencias de tercer nivel se le realiza radiografía de tórax con ICT aumentado, redistribución vascular con derrame pleural bilateral. Se confirma elevación de troponinas. Se le realiza ecocardiograma que evidencia FEVI disminuida y prolapso de velo posterior con rotura de cuerda tendinosa y consecuente insuficiencia mitral. En cateterismo se evidencia enfermedad coronaria de un vaso con obstrucción del 70% en la DA.

En IQ se realiza sustitución de valvula mitral

El objetivo de esta comunicación es destacar la importancia de repetir anamnesis y exploración física a los pacientes derivados por posibles omisiones y/o nuevos hallazgos que pudieran cambiar nuestra orientación y actitud terapeutica.