Enfoque individual

Antecedentes personales de hipertensión arterial, daño solar crónico e hipoacusia.

Según refiere, la lesión la tiene desde la juventud y no le ha dado ningún problema, motivo por el que no pensaba consultar. Investigamos más a fondo y nos comenta que le ha ido creciendo lentamente de tamaño y hace unos meses que ha aparecido una segunda lesión más oscura por encima.

En la exploración física se objetiva una lesión melanocítica oscura, asimétrica, de bordes irregulares y con heterogeneidad de color, sobre un fondo también hiperpigmentado.

Se coloca el dermatoscopio y se aplica la regla de los 3 puntos de Soyer, cumpliéndolas todas: asimetría, retículo atípico y estructuras blanco-azuladas. Se realizan fotografías mascroscópicas y dermatoscópicas que se añaden a su historia clínica informatizada.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lesión melanocítica de características malignas, probable melanoma.

Tratamiento y planes de actuación

Realizamos ese mismo día una interconsulta no presencial a Dermatología adjuntando las imágenes. Coinciden en la sospecha y citan al paciente para valoración presencial. En el plazo de un mes es operado con exéresis completa de la lesión y el estudio anatomopatológico confirma el diagnóstico de melanoma sobre léntigo maligno.

Evolución

El paciente ha sido reintervenido para ampliación de márgenes quirúrgicos, actualmente en seguimiento por Dermatología.

En Atención Primaria el motivo de consulta por el que acude un paciente no siempre es el más importante, sino el que más le preocupa. Resulta fundamental aprovechar cada atención para implementar actividades preventivas. En este caso, un hallazgo casual permitió diagnosticar una patología maligna que hubiera puesto en riesgo la vida del paciente.

El uso del dermatoscopio y la telemedicina son herramientas de gran valor que permiten una mayor capacidad resolutiva para el médico de Familia.

Este es un ejemplo de como un hallazgo casual puede ser el diagnóstico más importante del día y, probablemente, uno de los más importantes de la vida de nuestro paciente.