Atención Primaria, servicio de urgencias, ámbito rural.

Mareo y rubicundez facial.

Enfoque individual

Hombre, 61 años. Fumador de 1-2 cig/día actualmente. Índice paquetes año 42. No alcohol. Dislipemia sin hipertensión ni diabetes. Psoriasis con afectación cutánea (precisó antiTNF en el pasado). Hemotórax derecho postraumático. Intervenido de varices bilaterales, implante de stent en iliaca primitiva derecha. Medicación previa: atorvastatina y ácido acetil salicílico.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Consulta en el servicio de Urgencias por edema de cuello y cara y cuadro pseudogripal con disfonía de 10 días de evolución. Al inicio de la clínica consultó en su centro de salud, donde instauraron tratamiento corticoideo inhalado y oral, sin mejoría. Comenta empeoramiento progresivo y reciente aparición de lesiones vasculares en hemitórax superior. Refería «me levanté hinchado por la mañana y al toser me mareo». No disnea, no dolor torácico ni otra clínica.

Exploración:

TA 167/80, FC 79 lpm, Sat02 100%, Tª 36ºC. Eupneico.

Presenta edema de cuello y cara incluyendo ojos, rubicundez facial y cianosis labial. Adenopatía lateral izqquierda 3 x 1 cm no adherida. Orofaringe normal.

Lesiones vinosas en región superior de tórax, «en esclavina».

Auscultación cardíaca, pulmonar, abdomen y miembros inferiores normales.

Pruebas complementarias:

• ECG sinusal a 67lpm, BIRD.
• Hemograma, bioquímica y coagulación anodinos.
• Radiografía de tórax: ensanchamiento mediastínico y condensación en lóbulo superior derecho.
• Se solicita TC, objetivando voluminosa masa heterogénea en región hiliar derecha con importante compresión sobre la vena cava superior con oclusión parcial e invasión.

El diagnóstico fue síndrome de vena cava superior secundario a tumor pulmonar. Posibles diagnósticos diferenciales tenemos síndrome de Cushing, angioedema, dermatomiositis, hipotiroidismo, enfisema subcutáneo, insuficiencia cardíaca, DRESS…

Tratamiento y planes de actuación

Lo fundamental: tratar síntomas, elevar cabecero de la cama 45º, oxígeno si existe insuficiencia respiratoria, dexametasona 4 mg cada 6 horas intravenoso, diuréticos de asa, heparina y derivar si precisa tratamiento urgente. Tratamiento específico.

Evolución

En este caso el diagnóstico final fue carcinoma microcítico de pulmón estadío IVA, mal pronóstico, recibió tratamiento con radioterapia desobstructiva y quimioterapia.

Edema en esclavina, tos, disnea y cianosis son los síntomas que nos tienen que hacer sospechar este síndrome. Una buena historia clínica y anamnesis es fundamental para identificarlo. Se trata de una patología grave que puede precisar tratamiento y derivación urgente.