Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Hombre de 52 años, con AP de esquizofrenia paranoide y litiasis renal de repetición. Acude por dolor abdominal tipo cólico, de 12 horas de evolución, a nivel de flanco derecho. Asocia hematuria y disuria. Afebril en todo momento. Niega traumatismos. No otros datos de interés a la anamnesis dirigida.
A la EF: BEG. NC, NH, NP. TA: 120/70 mmHg, T: 36 ºC. Abdomen: blando y depresible, con dolor a la palpación profunda en flanco derecho, sin palparse masas ni megalias. Sin signos de irritación peritoneal. Puño percusión renal derecha positiva. Tacto rectal: próstata normal, sin restos hemáticos. Resto anodino.
Se realiza tira de orina: eritrocitos +++
Se realiza ecografía clínica, evidenciándose en riñón derecho hidronefrosis grado 1, sin quistes ni masas. Riñón izquierdo normoestructurado. No se visualizan uréteres. Vejiga bien replecionada, con paredes regulares, sin observarse masas ni cálculos en su interior, con un volumen residual de 100 cc.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Sin AF de interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Litiasis renal
DD: Neoplasia vesical, infección de orina, diverticulitis, oclusión intestinal, etc.

Tratamiento y planes de actuación.

Se da el alta con recomendaciones (ingesta hídrica 2,5-3 L/día). Se explican signos y síntomas de alarma por los que consultar y acudir a urgencias. Se pauta tratamiento: Ibuprofeno 600 mg/8 horas y tamsulosina 0,4 mg/día.

Evolución

Seguimiento y evolución por su médico de cabecera. Resolución del cuadro con expulsión espontánea del cálculo (4 mm aprox.) dos semanas después.

La litiasis renal es una patología habitual en el ámbito de atención primaria. Su diagnóstico se basa en la correcta anamnesis y exploración física. La ecografía clínica nos ayuda a reducir la incertidumbre, adecuar el tratamiento, aumentar la seguridad del paciente y nuestro valor como profesional.