Enfoque individual

Varón de 20 años, sin antecedentes de interés, que acude a consulta de Atención Primaria por dolor en región interna del tobillo derecho de dos semanas de evolución. El dolor desciende hasta el primer dedo, principalmente al ponerse de puntillas, caminar y correr. Niega sobreesfuerzos o traumatismos. Es corredor ocasional.

A la exploración del pie derecho, edema y dolor a la palpación en arco interno y región postero-interna del tobillo, con aumento de la temperatura local. Dolor a la flexo-extensión del primer dedo contra resistencia, con fuerza y sensibilidad conservadas.

Como parte de la exploración física, realizamos ecografía musculo-esquelética de pie derecho.

Hallazgos ecográficos

Ecografía con sonda lineal de 12,5 MHz: «leve engrosamiento del calibre del tendón del flexor largo del primer dedo, rodeado de zona anecoica >3mm de grosor».

Pruebas complementarias

Radiografía de tobillo y pie sin imágenes de lesión ósea aguda.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante dolor en arco interno del pie y región inferior de maléolo interno, sospechamos de fascitis plantar o tendinitis de los tendones que pasan bajo el maléolo interno (flexor largo de los dedos, flexor largo del primer dedo o tibial posterior). 

Gracias a la exploración, con dolor irradiado únicamente hacia el primer dedo, que se reproduce a su flexión contra resistencia, acompañado de la ecografía, donde podemos ver directamente cuál es el tendón afecto, llegamos al diagnóstico de tenosinovitis del flexor largo del primer dedo del pie derecho.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con Naproxeno, hielo y reposo durante tres semanas.

Mejora el edema pero persiste dolor al caminar, por lo que se comienza fisioterapia y pauta corta con Prednisona 30mg.

Evolución

Progresivamente nuestro paciente va mejorando clínica y ecográficamente.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

En Atención Primaria, es muy importante aumentar la resolución de nuestros diagnósticos, siendo lo más eficaces y rápidos posibles. Para ello, la ecografía es una herramienta imprescindible en nuestra consulta, al ser una herramienta inocua, rápida y económica, cada vez más accesible para nosotros.

En el caso descrito, gracias a una adecuada anamnesis y una exploración física en la que incluimos la ecografía como parte de ella, confirmamos nuestra sospecha diagnóstica e iniciamos un tratamiento adecuado sin necesidad de derivar a nuestro paciente a otras especialidades hospitalarias.

Puede consultar el póster de esta comunicación en la Galería de Pósteres de las II Jornadas de Ecografía de la semFYC.