Atención Primaria  Caso multidisciplinar

Cefalea.

Enfoque individual

Paciente de 65 años con antecedentes de cardiopatía isquémica crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, claudicación intermitente e hipertensión arterial. En tratamiento con dulaglutide, ácido acetilsalicílico 100, clopidogrel, bisoprolol, metformina  y torasemida 10. Presenta desde hace 7 días cefalea hemicraneal izquierda intensa asociada a náuseas y a tensión arterial (TA) elevada (200/100). Fue atendido el día anterior por el 112 que le dieron captopril para reducir TA. Consulta en Atención Primaria por persistencia de cefalea intensa y TA normal. En exploración neurológica destaca una dismetría en la prueba dedo-nariz derecha. Dada la clínica y la exploración se deriva a urgencias para valoración En urgencias se realiza TAC cerebral con resultado de: Hematoma subdural subagudo en región hemisférica derecha con foco de de sangrado que condiciona moderada herniación subfalcina izquierda    

Enfoque familiar y comunitario

El paciente es jubilado, vive con su mujer, autónomo para las actividades básicas.   

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico Hematoma subdural subagudo Diagnóstico diferencial Cefalea primaria Cefalea secundaria Identificación de problemas Se trata de un paciente con doble antiagregación que consulta por cefalea con varios síntomas de alarma:  Súbita Mayor de 50 años, sin antecedentes de cefalea Exploración neurológica anormal

Tratamiento y planes de actuación

En urgencias se realiza interconsulta con neurocirugía quien programan para intervención quirúrgica a través de trepano posterior parietal derecho y evacuación de hematoma.   

Evolución

El paciente presenta una evolución favorable, con resolución de la clínica de inicio. Presenta en TAC de control una gran disminución del hematoma subdural, sin efecto masa. Se decide alta a domicilio para completa convalecencia.

Las cefaleas son un motivo común de consulta en atención primaria. Es importante que el médico de familia realice una buena anamnesis y exploración para hacer el diagnóstico diferencial entre cefaleas primarias y secundarias y esté atento a la aparición de síntomas de alarma en una cefalea, que obligan a descartar siempre una etiología secundaria