Atención Primaria; multidisciplinar.

Tos,dolor torácico.

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA e HBP entratamiento con losartán 50 mg/24 h y tamsulosina 0,4 mg. Anamnesis: hombre de 96 años que consulta por tos herrumbrosa,dolor torácico y disnea de moderados esfuerzos de tres días de evolución.Su cuidadora refiere además aumento del diámetro de miembro inferior derecho,pérdida de peso y de apetito de un mes de evolución así como empeoramiento situación basal. Exploración:Caquexia.Roncus bibasales generalizados.Masa en hipogástrio que impresiona de globo vesical.Edema con fóvea hasta raíz de miembro inferior derecho con aumento de temperatura.Cordón varicoso pretibial. Pruebas complementarias: Análisis Hb 8,7 Hto 28,3 VCM 75 Dímero D 10400 Creatinina 2,06 PCR 17,11 Hierro 19.Resto sin alteraciones. ECG:Ritmo sinusal a 84 lpm. Extrasístoles ventriculares.No alteración de la repolarización. Rx de tórax: ICT limite alto,enfisema senil, aumento de calibre del tronco pulmonar izquierdo. Eco doppler MMII:TVP aguda extensa en todo el sistema venoso profundo del miembro inferior derecho con cabeza de trombo en la vena ilíaca externa derecha. TAC Toracoabdominopélvico: TEP agudo bilateral,infarto pulmonar con mínimo derrame pleural derecho. TVP en miembro inferior derecho(cabeza de trombo en vena ilíaca externa derecha).Masa voluminosa infiltrativa en el espacio presacro probable neoplasia de recto.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico:TEP bilateral de riesgointermedio-alto y TVP en miembro inferior derecho asociado a probable neoplasia de recto.Anemia secundaria al proceso neoplásico. Diagnóstico diferencial: neumonía adquirida en la comunidad Identificación de problemas: paciente nonagenario residente en medio rural que dada la situación actual de pandemia y la aparición lenta y progresiva de los síntomas retrasa la consulta en AP.

Tratamiento y planes de actuación

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Evolución

Tras realización interconsulta con servicio de medicina interna,se ingresa desde urgencias a paciente para ampliar estudio.En TAC Toracoabdominopelvico  se evidencia TVP extenso en miembro inferior derecho y  de TEP bilateral con infarto pulmonar asociado y sobreinfección bacteriana  que tras tratamiento anticoagulante y antibiótico presenta buena evolución, con disminución del diámetro de miembro afecto.Neoplasia de recto que ocasiona anemización corregida tras hemotransfusión.Globo vesical en contexto de retención aguda de orina resuelta mediante sondaje vesical con normalización posterior de valores de creatinina.

Conclusiones:destacar la importancia y necesidad de seguimiento y atención presencial del paciente en AP ,que se ha visto mermada con la actual situación de pandemia.A su vez resaltar cómo una buena historia clínica nos permie orientar al paciente yestablecer un diagnóstico definitivo.