Servicio de Urgencias

Caso multidisciplinar

Mujer de 34 años con disnea, fiebre y mareo.

Enfoque individual

• AP: fumadora, portadora de implante (etonogestrel-progestágeno) en extremidad superior desde hace 4 meses, hiperhomocistinemia.

• Anamnesis, exploración, pruebas complementarias:

  Paciente valorada en domicilio por disnea progresiva desde hace 3 días, fiebre de 38º, mareo sin sincope y dolor en costado derecho de características pleuríticas (no se reproduce a la palpación). Semanas previas consultó por inflamación periorbitaria y de ambos tobillos, de mayor intensidad por la mañana y  que disminuyen a lo largo del día.

•  EF: ACP: RsCsRs sin soplos, crepitantes en base  derecha. Edemas bilaterales sin fóvea. SatO2: 91%

• Hemograma y coagulación: Dímero D 14097

• Bioquímica: Cr 0.6, MDRD >60. p-ANCA positivo 1/80.

•  Orina: proteinuria 1-2g/24h y microhematuria con 65% hematíes dismórficos.

• Rx de tórax: pinzamiento seno costodiafragmático derecho

• TAC protocolo TEP: TEP masivo bilateral con datos de sobrecarga cardiaca derecha e infartos pulmonares en LID.

Enfoque familiar y comunitario

No

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Derivada a Urgencias por sospecha de TEP.

Dx diferencial: ansiedad, neumonía, patología osteomuscular, patología coronaria.

Problemas: Portadora de implante de progestágeno. Sospecha de síndrome nefrótico. Hiperhomocisteinemia

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso en UCI, se realiza fibrinólisis y paso a Heparina sódica. Valorada por Ginecología, retira el implante y contraindica anticonceptivos hormonales, por sospecha de causa del TEP. Pasa a Neumología con buena evolución, comienza tratamiento con Sintrom.

Evolución

Nefrología programa biopsia renal (se realiza un año más tarde por tratamiento anticoagulante) para catalogar causa del síndrome nefrótico. Durante ese año, seguimiento en Atención Primaria, la proteinuria aumenta hasta 3gr/24h. Paciente tratada con IECA, diuréticos e hipolipemiantes (dislipemia secundaria).

Biopsia renal: glomerulonefritis membranosa estadio II.

Actualmente paciente asintomática, sin proteinuria, continúa con IECA y anticoagulante.

Aunque no se ha demostrado que los progestágenos solos aumenten el riesgo de trombosis, en este caso fue etiquetado como causa principal, retirándose el implante (como recomienda el fabricante), sin embargo el síndrome nefrótico en un 25% puede ser causa de enfermedad tromboembólica. No hay que dejarse llevar por la primera impresión y es necesario analizar individualmente la clínica y antecedentes de cada paciente.

Los edemas son un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria. El síndrome nefrótico es causado en un 24% por GNF membranosa y se manifiesta con edemas generalizados y proteinuria.