Enfoque individual

Varón de 43 años con cuadro clínico de un mes de evolución, caracterizado por dolor en hipofaringe, sensación febril (no fiebre) con escalofrios y sudoración nocturna y artromialgias generalizadas. Ha tomado paracetamol/Ibuprofeno con mejoria pero sin remisión del cuadro. Acude a urgencias de su Centro de salud para valoración,donde la exploración es bastante anodina, con diagnóstico de posible viriasis y derivación a su Médico para continuar estudio. Su médico lo explora y solicita Analítica de sangre completa con serologia infecciosa e indica que continue con tratamiento sintomático hasta resultados.

ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC. AP: sin interés clinico. No hábitos tóxicos. No tratamiento habitual ni cirugías previas. 

EXPLORACIÓN: BEG, CyO, Afebril, normocoloreado e hidratado, Eupnéico, No focalidad neurológica. No se palpan nódulos. ORL: faringe normal con amigdalas hipertróficas sin exudado. ACR: corazón rítmico a 80 lpm,no soplos. MVC sin ruidos añadidos. Resto normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica: Hb 14,9, Leucocitos 11.000, Plaquetas 195.000, Glu 99, Cr 0.68, úrico 4.9, Na 143, K 5, perfil hepático normal,Tirotropina <0.01, Tiroxina libre 4.74, PCR 34.5, ferritina 436, serologia brucella, Mononucleosis, Epstein-Barr, CMV, VHA, VHB, VHC y VIH negativas.

Ecografía tiroidea: glándula tiroidea aumentada de tamaño y ecogenicidad heterogénea en probable relación con tiroiditis.

Enfoque familiar y comunitario

Casado, padre oncológico terminal. Conocido del cupo aunque no frecuenta consulta. Barrio nivel socio-cultural medio.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hipertiroidismo por Tiroiditis subaguda.

Enfermedad viral aguda: Mononucleosis infecciosa, Citomegalovirus.
Debut enfermedad autoinmune o del tejido conectivo: LES, Dermatomiositis.

Tratamiento y planes de actuación

Tiamazol 5 mg cada 12 horas y se deriva a Medicina interna para completar estudio.

Evolución

A los 15 días tras tratamiento, discreta mejoría, valorado por Medicina Interna, matienen tratamiento y solicitan Gammagrafía.