Atención Primaria

Empeoramiento de disnea de una semana de evolución.

Enfoque individual

Mujer de 78 años. Antecedentes personales: Fibrilación auricular paroxística (CHA₂DS₂-VASc: 2) con primer episodio en octubre de 2018 (respuesta ventricular rápida revertida con vernakalant). Insuficiencia mitral moderada degenerativa y por dilatación del anillo. Episodios de hipotensión sintomática. Tratamiento actual: acenocumarol 4 mg, amiodarona 200 mg (medio comprimido L-X-V) y pitavastatina 1 mg/día. Anamnesis: Consulta por disnea de esfuerzo progresiva de una semana, sin ortopnea, angor, ni edemas. Exploración: Constantes estables, saturación basal de O₂ 95%. Auscultación cardiopulmonar normal. Sin signos clínicos de insuficiencia cardiaca. Pruebas complementarias: Analítica: péptido natriurético normal, TSH 0,01 µIU/mL, T4 libre 4,97 ng/dL, T3 libre 10,83 pg/mL. Ecografía Doppler tiroidea: Patrón 0 (ausencia de vascularización intraparenquimatosa).

Enfoque familiar y comunitario

Paciente reticente a la polifarmacia ("prefiere no tomar más pastillas"). El abordaje biopsicosocial requiere decisiones terapéuticas altamente justificadas para asegurar la adherencia y minimizar la yatrogenia.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA). El diagnóstico diferencial incluyó insuficiencia cardiaca (descartada clínicamente y por biomarcadores) y la diferenciación entre TIA tipo 1 y tipo 2, confirmándose el tipo 2 mediante ecografía Doppler.

Tratamiento y planes de actuación

Ante la alteración analítica y la incertidumbre previa a la ecografía, se inició tratamiento empírico combinado con tiamazol (Tirodril) y prednisona. Tras confirmar ecográficamente la TIA tipo 2, se retiró progresivamente el tiamazol, manteniendo prednisona con objetivo de bajada progresiva en 2-3 meses. Se monitorizó estrechamente el INR por el riesgo de potenciación del acenocumarol.

Evolución

Remisión progresiva de la disnea y descenso de hormonas tiroideas. Se consensuó mantener amiodarona, priorizando el control del ritmo bajo cobertura esteroidea, hasta valoración por cardiología. 

La disnea en el hipertiroidismo puede ocurrir sin fallo cardiaco por miopatía respiratoria. La ecografía Doppler es fundamental para tipificar la TIA, optimizando el tratamiento y evitando fármacos innecesarios en pacientes reacios a la polifarmacia.