Comunicaciones: Casos clínicos

¡Toca, toca! (póster)


ÁMBITO DEL CASO

Consulta en el centro de salud.

MOTIVO DE CONSULTA

Vómitos y diarrea.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual
Mujer de 32 años.
Antecedentes personales: asma en tratamiento con inhaladores. No alergias medicamentosas.
Cuadro de vómitos intensos y diarrea de 2 días de evolución, con fiebre termometrada el día anterior, que cedió con paracetamol. Durante la anamnesis, comenta, además, que nota una sensación de «hinchazón» en el cuello.
Exploración física: abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación difusa, pero llama la atención que al palpar el cuello presenta crepitación en la región supraclavicular bilateral y dolor a la movilización.
En ese momento se remite a la paciente a Urgencias hospitalarias.
Purebas complementarias: analítica: hemoglobina: 13,3 g/dl, leucocitos: 4.600, 46,6% neutrófilos, plaquetas: 189.000, INR: 1, PCR: 74. Resto del hemograma y bioquímica normal. Gasometría arterial: normal. Radiografía de tórax: neumomediastino. Enfisema subcutáneo.
TC de cuello, tórax y abdomen superior: tras la administración de dos vasos de gastrografín y con contraste endovenoso. Importante enfisema subcutáneo en cuello que diseca planos musculares y vasos. Neumomediastino. Mediante esta técnica no se observan fugas de contraste en esófago. El esófago es de morfología normal sin observar engrosamientos. No se observan tampoco derrames pleurales ni alteraciones en parénquima pulmonar. Hígado, bazo, páncreas sin alteraciones. Estómago replecionado con gastrografín sin aparentes alteraciones.
Tránsito esófago-gástrico: realizado con gastrografín. Esófago de calibre, pliegues y vaciamiento normales. No se aprecia fuga de contraste. Estómago y duodeno sin alteraciones.

Enfoque familiar
Sin antecedentes familiares de interés para el caso actual.

Diagnóstico diferencial
Juicio clínico: neumomediastino. Enfisema subcutáneo.
Diagnóstico diferencial: rotura esofágica por vómitos intensos.

Tratamiento
Tratamiento: ingresa en el servicio de Cirugía General para tratamiento médico-dietético, analgesia y fluidoterapia.
Plan al alta: dieta habitual, líquidos abundantes, control de temperatura y revisión en consulta de Cirugía General.

Evolución 
Mejoría clínica y resolución espontánea.

CONCLUSIONES

Con este caso nos gustaría destacar la gran importancia de la exploración física, muchas veces subestimada o relegada a un segundo plano, sobre todo en la actualidad, cuando dedicamos más tiempo a rellenar cuestiones informáticas que a observar y escuchar al paciente.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2019; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Lopez Del Oso Garcia, Andrea
CS Armunia. León
Garrido López, Ester
CS Armunia. León