Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Antecedentes Personales:

HTA, DM tipo2, Dislipemia, Hiperuricemia asintomática, Poliomielitis con síndrome postpolio en MID (ortesis), litiasis vesicales, HBP.

Anamnesis:

Hombre de 62 años presenta diarreas sin productos patológicos y vómitos desde hace 4 días, febrícula discontinua, astenia y artromialgias, con hinchazón y dolor en muñeca derecha, además «ronchas» en abdomen y extremidades, sobre todo en manos y pies y orinas oscuras.

Exploración:

Aceptable estado general. Eupneico. COC. Tª 37.8 ºC. Sequedad mucocutánea.

ACR: tonos rítmicos, soplo sistólico, MVC.

Abd: blando, depresible, no doloroso, petequias en hemiabdomen inferior e inglés.

Extremidades:

MMII:  sin edemas, dolor en rodillas sin flogosis, flictena en cara externa de muslo izquierdo.

MMSS: edema en carpo derecho con dolor, hemorragia en astillas en palmas.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No necesario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Gastroenteritis infecciosa.

Diagnóstico diferencial:

1. Endocarditis infecciosa
2. Síndrome de Reiter
3. Púrpura de Scholein-Henoch
4. Microangiopatía trombótica

Identificación de problemas.

Paciente frágil.

Tratamiento y planes de actuación.

En nuestro centro: Combur test: Hematíes ++, Leucocitos +, Proteínas ++

Dados los antecedentes del paciente que lo hacen frágil y la posibilidad de patologías graves se deriva a Urgencias.

Evolución

Analítica: sangre: PCR 177, leucocitos 14370 (Neutrófilos 11090, Linfocitos 2350) plaquetas 574000. Orina: hematíes 3+, proteínas 2+, resto N.

Rx tórax normal.

Ecocardio: Función sistólica de VI conservada, hipertrofia concéntrica leve, AI leve dilatación, no derrame pericárdico, resto normal.

El paciente se ingresa en Medicina Interna con sospecha de Vasculitis IgA con afectación cutánea, digestiva y renal.

1. Aunque en Atención Primaria la patología tratada habitualmente es la más prevalente, no debemos descartar enfermedades menos frecuentes, sobre todo las potencialmente graves, «lo que no se piensa no se diagnostica».
2. La valoración en pacientes frágiles debe ser exhaustiva, a la hora de plantearnos ponerles tratamiento empírico o sintomático, frente a derivarlos a Urgencias, aunque sea lo último que quiera el paciente, para tener una mayor certeza diagnóstica y por tanto un tratamiento más adecuado.