Paciente de 82 años: acude a su centro de salud por dolor epigástrico de 24 horas de evolución.
Antecedentes: Diabetes tipo II en tratamiento con Metformina y obesidad.

La paciente consulta por náuseas, episodios de vómitos de contenido alimenticio, dos deposiciones que definía como “cacas blandas” desde hacía doce horas sin fiebre asociada. 

Enfoque individual

Afebril, normotensa, saturación en rango.
Exploración abdominal: extenso panículo adiposo, blando y depresible, no masas ni megalias palpables, peristaltimso conservado, no peritonismo, no dolor a la palpación. Blumberg, Murphy, Rosving y Psoas negativo. Puñopercusión bilateral negativa.

ECG: Ritmo sinusal sin trastornos de la repolarización ni de la conducción.

A la mañana siguiente reconsulta por empeoramiento del estado general, dos episodios de vómitos y fiebre de hasta 39 ºC. El abdomen seguía blando, dolor difuso a la palpación, peristaltismo conservado y Blumberg negativo. La paciente señala dolor en el área inguinal izquierda (difícil palpación debido al gran panículo adiposo). Se insiste en la exploración y se palpa masa dolorosa a la palpación profunda, no observada la víspera.

Se realiza ecografía clínica con sospecha de hernia estrangulada o incarcerada. Se visualiza dilatación intestinal, señales anormales de flujo sanguíneo local y acumulo de líquido

Enfoque familiar y comunitario

Se estudia a los convivientes, ninguno afecto de la misma clínica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hernia incarcerada confirmada con pruebas de imagen e intevención quirúrgica. Es un tipo de hernia complicada en la que el contenido herniado queda atrapado dentro del saco herniario debido a un estrechamiento en el defecto de la pared abdominal. Aunque el flujo sanguíneo inicial hacia el contenido atrapado no se ve afectado, la incarceración impide su reducción manual, lo que puede conducir a síntomas progresivos como dolor y obstrucción intestinal. A veces precede a la estragulación, de la que puede resultar difícil distinguir.
Diverticulitis, apendicitis, quistes de ovario, torsión testicular.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a urgencias para valoración. La paciente requirió anastomosis termino-terminal intestinal a pesar de la necrosis.

Evolución

 Evolucionó favorablemente.

Importancia de una anamnesis y exploración física minuciosa. En este caso, deberíamos haber pedido a la paciente quitarse la ropa para una exploración cuidadosa de toda la pared abdominal, examen de recto e ingles. En los hombres, la exploración de testículos y contenido escrotal no suele hacerse y es obligatoria, así como examen ginecológico en las mujeres en edad fértil. Especial atención en pacientes obesos como la paciente de nuestro caso porque las hernias inguinales como crurales pueden pasar fácilmente inadvertidas.