Comunicaciones: Casos clínicos

¿Todo se complica? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicios urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Caída con heridas en brazos.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

-Antecedentes personales: Varón de 90 años con HTA, DM2, FA paroxística, Cardiopatía isquémica(enfermedad de 3 vasos no revascularizable), insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal leve. Tratamiento: insulina lantus, omeprazol, metformina, AAS 100, ranolazina, simvastatina, furosemida, amlodipino, bisoprolol, NTG parche, alfuzosina, lormetazepam. Sin alergias.

-Anamnesis: Acude a urgencias por caída casual esta mañana al levantarse de la cama. Es valorado en consulta de clasificación por enfermería y clasificado como prioridad 4 por heridas en brazos. Al llegar a la consulta refiere que se ha caído de la cama y se ha hecho heridas en los brazos, suele caminar con torpeza por artrosis y usa dos bastones.

-Exploración: Buen estado general, consciente, orientado, bien hidratado, leve cianosis labial, ligera taquipnea de reposo sin tiraje. TA: 90/40  FC 35 lpm  Sat O2 (Aire ambiente): 77%. ACR: tonos arrítmicos, MVC con crepitantes bibasales. ABD: anodino. MMII: edemas con fóvea +/+++, no signos de TVP. Neurológico sin focalidad grosera. Heridas superficiales no suturables en ambos brazos. Movilidad conservada no dolorosa.

-Pruebas complementarias: Ante hallazgos en la exploración física se realiza a analítica donde destaca creatinina de 3 (previas 1.7), potasio 2.9. Gasometría destaca pO2 de 40. ECG: FA con respuesta ventricular a 35 lpm, no alteraciones de la repolarización. Rx tórax:cardiomegalia, patrón congestivo.

Enfoque Familiar

Familia en fase de contracción. Escasa cobertura familiar. Vive con su mujer de 87 años. Su hijo los visita muy de vez en cuando.

Desarrollo

Politraumatismo en MMSS con heridas no suturables. Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta en paciente con insuficiencia renal crónica reagudizada en tto con betabloqueantes. Insuficiencia cardiaca descompensada.

Tratamiento

Se deriva a hospital de referencia para valoración e ingreso en Medicina interna

Evolución

El paciente permanece hospitalizado en el momento actual.

CONCLUSIONES

Es muy importante realizar una correcta exploración del paciente y realizar toma de constantes vitales. Lo que parece un motivo banal se puede convertir en algo mucho más complicado. Las constantes vitales nos dan la primera impresión de cómo se encuentra un paciente y son de suma importancia. Debemos realizar nuestra propia valoración del enfermo, no quedarnos solamente con la información que nos da la consulta de clasificación.

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