Comunicaciones: Casos clínicos

Todo tiene su interés. Anamnesis completa (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicio de urgencias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente varón de 39 años que consulta por presentar de manera brusca dolor en hemitórax derecho que aumenta con la inspiración y disnea de inicio súbito coincidiendo el inicio de ambos síntomas a primera hora de la mañana. Posteriormente, inicia con fiebre termometrada de 38.9ºC. No presenta nauseas ni vómitos. No alteración del ritmo intestinal. No otros síntomas.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No RAM. Al inicio de la anamnesis el paciente no refiere antecedentes de interés pero al interrogar más, señala varios acontecimientos que nos resultarán claves para el diagnóstico:

• Viaje a Filipinas hace 3 semanas con varias inmersiones acuáticas. Refiere edema, enrojecimiento y dolor del MII durante el viaje con resolución espontánea.
• Trauma costal a nivel de hemitórax derecho hace 10 días con una roca, practicando Kite surf.

Situación basal: Trabajador activo. Independiente para todas las AVDB.

Antecedentes familiares: Abuelo fallecido de IAM a los 55 años.

Exploracion fisica: TA 140/90 mmHg. FC 88 lpm. SatO2: 96%. REG, CYO, NCYNH. Eupneico en reposo. Sudoroso.  Sin focalidad neurológica. AC: rítmica sin soplos audibles. AP: discreta hipoventilación en base derecha, sin ruidos sobreañadidos. Herida costal derecha por traumatismo. Abdomen anodino. PPRB negativa. No edema en MMII ni otros signos de TVP. No signos de hipoperfusión periférica.

Exploraciones complementarias: ECG: Ritmo sinusal a 80 lpm sin alteraciones de la repolarización ni de la conducción. Analítica sanguínea y orina: Sin alteraciones. RX tórax: Sin hallazgos. Tras la anamnesis completa se decide realizar: Angio TAC arteria pulmonar con resultado de TEP segmentario de arteria lobar inferior con área de infarto en el mismo segmento sin poder descartar NAC. Posteriormente realizamos un doppler venoso MMII que muestra: Trombosis de ambas venas poplíteas.

Enfoque familiar

No se realizó puesto que el paciente acudió solo al servicio de urgencias.

Desarrollo

Diagnostico: TEP segmentario de arteria lobar inferior  + infarto pulmonar distal vs NAC.

Tratamiento

Enoxaparina 8000 UI/12 horas.

Levofloxacino 500 MG/24 horas.

Evolución

Se ingresa a cargo de Medicina Interna para tratamiento y control evolutivo. El paciente evoluciona satisfactoriamente. 

CONCLUSIONES

Presento este caso para resaltar la importancia de la anamnesis y la escucha al paciente frente a antecedentes que pueden aparentar poco relevantes.

Autores