Atención Primaria/ S. Urgencias.

Hombre de 30 años con episodios de pérdida de conciencia de segundos de duración.

Enfoque individual

Antecedentes personales: trastorno límite de la personalidad grave, trastorno bipolar. Ideación autolítica. Dependencia a cannabis. Hábito alcohólico frecuente. Tratamiento: Vortioxetina 20 mg (1-0-0), Lamotrigina 200 mg (1-0-0), Topiramato 200 mg (1-0-0) en pauta ascendente, Olanzapina 20 mg (0-0-1), Trazodona 100 mg (0-0-1), Clorazepato dipotásico 20 mg si insomnio o ansiedad, Litio 400 mg (0-0-3), Eutirox 125 mcg (1-0-0), Lorazepam 1 mg (1-0-0).

Acude al centro de salud (CS) por episodios de pérdida de consciencia de segundos-minutos de duración, en relación a cambios posturales y esfuerzo, de 5 días de evolución, acompañado de dolor torácico no irradiado que desaparecen tras los mismos. No movimiento anormales ni estado postcrítico. No pérdida de esfínteres.

Examen físico incluyendo exploración neurológica, tensión arterial y electrocardiograma, todo normal. Analítica con litemia normal.

Al día siguiente acude a urgencias hospitalarias por persistencia de síntomas realizando tomografía computarizada craneal, electrocardiograma y analítica sin hallazgos relevantes.

Enfoque familiar y comunitario

La familia del paciente es seguida en la misma consulta desde hace 10 años.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico en CS: síncope por ortostatismo por Topiramato.

En urgencias hospitalarias se sospechó síncope neuromediado vasovagal.

Tratamiento y planes de actuación

Recomendamos disminución progresiva del topiramato, pautas para evitar ortostatismo y seguimiento.

Evolución

El paciente, por decisión propia, suspende topiramato, cediendo los síncopes referidos en seguimientos posteriores.

A pesar de ser un efecto secundario muy poco frecuente, el topiramato puede provocar síncopes por ortostatismo. Ante episodios de pérdida de consciencia en pacientes polimedicados, hay que tener en cuenta los fármacos y sus recientes cambios que puedan provocarlo. Además, tener claro un algoritmo para filiar tipo y causa del síncope, así como estratificar bien el riesgo del paciente para derivación, ingreso y estudio hospitalario.

La medicina de familia ofrece una visión global del paciente, un seguimiento cercano y una mayor accesibilidad. Estas características son fundamentales para resolver problemas, especialmente, en pacientes con enfermedades complejas con una evolución tórpida y frecuentes cambios de medicación.