Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Torpeza mano izquierda

Enfoque individual

AP: HTA. DLP. Obesidad. Hiperuricemia. Asma leve. Antecdentes qx: artrodesis L2-L3. Ayudas para las ABVD

TTO: Alopurinol 300mg/24h. Ezetimiba 10mg/24h Irbesartan 300mg

Historia actual: Mujer de 78 años que consulta por imposibilidad de sujetar objetos con la mano derecho y sensación de acorchamiento en las falanges distales de los dedos, que comienza tras el despertar. Otro episodio similar  autolimitado hace 2 años no filiandose causa. En tratamiento por bronquitis de 3 semanas de evolución con inhladaores. Deposiciones de consistencia mas blanda y nuaseas sin vomitos no fiebre ni otra sintomatología.

EF: Consciente y orientada BEG TA 172/84 T 36,1º FC 82 Gluc 102 Sat 96%

AC: Ritmica sin soplos MV disminuido sin ruidos sobreañadidos.

Nrl: PINR MOE sin alteraciones. PC simétricos y centrados. Sensbilidad conservada. Fuerza       Mingazzini claudicación MSI. HINTS sin alteraciones. Alteracion de la coordinación en la exploración dedo nariz mano izquierda, disdiadococinesia. Funciones superiores conservadas. Dificultad para hacer actividades manuales como doblar un folio, subir cremallera. Deambulacion no valorable por situación basal.

RX torax en urg:  Sin alteraciones

TC cerebro sin contraste en urgencias: 

Enfoque familiar y comunitario

Acude a consulta acompañada por su hija, con la que convive, que se muestra proacctiva. Buen apoyo familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ictus, accidente isquemico transitorio, insuficiencia vertebrobasilar. Torpeza secundaria a detorio

Tratamiento y planes de actuación

AAS 300mg. Ingreso para ampliar estudio y actitud.

Evolución

Ante la exploracion física que muestra la paciente, se decide derivar al servicio de urgencias que decide ingreso como ataxia, con causa probable insuficiencia vertebrobasilar.

La insuficiencia vertebrobasilar se define como isquemia transitoria de la circulación vertebrobasilar. Los síntomas más comunes son mareos, vértigo, dolores de cabeza, vómitos,

 diplopía, ceguera, ataxia, desequilibrio y debilidad en ambos lados del cuerpo. Esta miriada de simtomas inespecificos hacen de la insfuciencia vertebrobasilar un entidad de muy dificil diagnostico, que suele pasar inadvertida por lo benigno que son el resto de sindromes que entran en el dianogstico diferencial.

Es ademas esencial la labor del medico de familia que es el que conoce el paciente y puede detectar las sutiles diferencias que se dan la exploracion fisica y teniendo esta asimismo un sensbilidad muy superior a la de la TC en los terriotorios posteriores.