Primaria y hospitalario

Caso multidisciplinar

disnea de esfuerzo y edemas MMII

Enfoque individual

• Antecedentes
• Exfumadora ( hace > 10 años). No otros tóxicos
• HTA 
• Fibrilación auricular anticoagulada con edoxaban por mal control de INR, desde 01/2017
• Medicación habitual: edoxaban, hidroclorotiazina 50mg/dia, paracetamol si dolor, omeprazol 20mg/dia
• Sociofuncional: vive sola en domicilio,
• Anamnesis: Refiere astenia, anorexia, pérdida de 5Kg en 2 meses, y progresivamente disnea de mínimos esfuerzos, edemas en MMII e hipoestesia de los pies
• Exploración:
• Inicial: Se objetiva livedo reticularis en pies, hipoestesia en manos y pies (abolido tacto fino y propiocepción) así como hiporreflexia aquílea
• 2 meses: auscultación estridor laríngeo, otorrino objetiva perforación septal de tabique nasal, sin granulomas.
• Pruebas complementarias
• Hb 87 normocítica, normocrómica, Leucocitosis 13mil, Trombocitosis 621mil, FG 44, PCR 109, Na 124, K 2,8
• ITU: Enterococus faecalis
• Analítica estudio inmunidad: Marcadores tumorales negativos, pANCA Ac MPO 59 (títulos altos), PR3-ANCA (c-ANCA) negativos, VSG 102, Factor reumatoide 182, IgA 49 (límite 69-382), Quatiferón negativo, proteinuria 0,3 g/l
• Rx tórax: infiltrado intersticial bilateral
• TC tórax: alveolitis basales, adenopatías mediastínicas paratraqueales
• Punch livedo reticularis: vasculitis mediano vaso. No granulomas. Inflamatorio mixto + eosinofilos
• EMG: mononeuritis multiple axonal.
• ECG 2do ingreso: ST elevado V1-V4, sin dolor. Codigo iam
• Marcadores de daño miocárdico: CK 26è28 TUS 966à781.
• Cateterismo sin lesions coronarias

Enfoque familiar y comunitario

• sin soporte familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• vasculitis de mediano vaso
• Diagnóstico diferencial
• Wegener: a favor los anti MPO, la afectación renal y ORL, la anemia, Leucocitosis, trombocitosis, IgA aumentado, Factor reumatoide +. En contra de esta hipótesis, la ausencia de granulomas, no c-anca, no sinusitis.
• Poliangeitis microscópica: a favor la afectación renal, los anti MPO. En contra la ausencia de hemorragia alveolar y vasculitis leucocitoclástica
• Panarteritis nodosa: a favor el dolor coronario, livedo reticularis, mononeuritis multiple. En contra la ausencia de exudado retina, aneurismatica, articulares, NO afectaría pulmón
• Identificación problemas
• Vasculitis de mediano vaso MPO positivo con afectación: renal (IRA), pulmonar (patron fibrosis), tabique nasal perforado, neurológica (mononeuritis multiple), cutánea (livedo reticularis)
• Tako-tsubo: vasoespasmo coronario
• Infección urinaria

Tratamiento y planes de actuación

• Se inició corticoide a dosis altas 60mg/di

Evolución

La paciente mejoró se decidió el alta, pero presentó un una sepsis urinaria y falleció precozmente

• Lo llamativo fue la tórpida evolución. Es importante conocer casos infrecuentes como éste, para poder considerarlos en nuestro diagnostico diferencial y poder actuar