XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

Tos de larga evolución (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Motivos de consulta

Tos de larga evolución.

Historia clínica

Enfoque individual

Paciente de 21 años, mujer, que ha sido vista en consultas de Atención Primaria por distintos médicos por una tos no productiva, sin fiebre. Al volver a ser atendida por su médico de familia, que la vió en la primera visita, viendo que llevaba 5 meses de evolución y había sido tratada con antihistamínicos, mucolíticos, inhaladores y azitromicina se plantea el estudio con espirometría, pruebas de alergia, analítica general, mantoux y rx. En la analítica, las pruebas de alergia dan positivas, hay un aumento leve de leucocitos (14.000) y de la velocidad de sedimentación (28) y proteína c reactiva (4.3). En la radiografía de torax se detecta un aumento del mediastino. La paciente es derivada a medicina interna preferente y se indica tac torácico en el que se aprecia un derrame pleural bilateral más abundante en el izdo y en el ecocardiograma se observa derrame pericárdico circunferencial severo. Se hace Paff de una adenopatía.

Enfoque familiar y comunitario

Es una familia nuclear, vive con sus padres y hermanos, la relación es buena y se apoyan entre ellos, la acompañan a todas sus citas y la cuidan durante el tratamiento.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Linfoma de Hodkin estadio IIA por TAC.
Ante una tos de larga evolución, se plantea diagnóstico diferencial con: reflujo gastroesofágico, asma bronquial, infeciones respiratorias (Bordetella Pertusi, Mycobacterium tuberculosis, etc) y neoplasias.
El mayor problema para el diagnóstico fue: la edad de la paciente, su buen estado general, la coincidencia de tener pruebas de alergias positivas y el inicio en primavera, ser valorada por 6 profesionales distintos y no haber sido estudiada hasta que acudió por segunda vez a su médico de familia, que al ver todas las intervenciones realizadas, comenzó el estudio. 

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento con quimioterapia y radioterapia.

Se hizo preservación de la corteza ovárica.

Evolución

La paciente ha evolucionado hasta la curación total.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

La importancia de la figura del médico de Familia como gestor de todas las actuaciones sobre el paciente, valorar su evolución, aportar nuevas actitudes diagnósticas y de tratamiento.
 La importancia de la historia clínica como garante de la información entre los distintos profesionales y de las pruebas diagnósticas realizadas.

Comunicaciones y ponencias semFYC: 2019; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Valverde Morillas, Carmen
CS de La Zubia. Granada
del Águila Román, Elena
CS de La Zubia. Granada