Comunicaciones: Casos clínicos

Tos maligna (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Tos

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumador (DA 20paq-año) y dislipémico (dieta).

Anamnesis: Varón de 81 años, que consulta por tos de semanas de evolución. En las últimas 2 semanas se añade astenia y disnea progresiva, con mínima expectoración purulenta.

Exploración física: Buen estado general, delgadez, hemodinámicamente estable con SatO₂ 97%. AR: murmullo vesicular conservado, mínima hipofonesis base derecha. Resto normal.

Pruebas complementarias des de Atención Primaria:

Rx tórax (09/2016): aumento de densidad en base derecha, con obliteración del seno costofrénico derecho y elevación del hemidiafragma ipsilateral. Compatible con neumonía lóbulo inferior derecho.  

Rx tórax control (11/2016): persistencia derrame pleural. Pérdida de volumen hemitórax derecho. 

Enfoque familiar

Casado, vive con su esposa. Buen estado basal

Desarrollo

Disnea: insuficiencia cardíaca, neumopatía

Tos + expectoración: catarro, bronquitis, neumonía, tuberculosis

Astenia: anemia, neoplasia, tuberculosis  

Tratamiento

Inicialmente se orienta como neumonía. Cobertura con amoxicilina, sin mejora clínica ni radiológica, por lo que se amplía a levofloxacino. Persistencia del derrame pleural, y aparición de expectoración hemoptoica y síndrome tóxica clara. Se deriva a Neumología para fibrobroncoscopia y TC.  

Pruebas complementarias desde Neumología:

*Fibrobroncoscopia:masa endobronquial en entrada de bronquio principal derecho (ocupa 80% de la luz).

*Anatomía patológica: carcinoma célula no pequeña.

*TAC tórax: tumoración endoluminal bronquio principal derecho compatible con proceso neoformativo que condiciona atelectasia parcial lóbulos medio e inferior derechos. 

Evolución

Con diagnóstico de carcinoma bronquio principal derecho, se realiza estudio de extensión con PET, y PFR, que permiten cirugía. Retorna a Atención Primaria, y le informamos sobre las posibilidades terapéuticas. Rechaza tratamiento conservador, y acepta cirugía. Se practica lobectomia lóbulo superior derecho y broncoplastia  con buena evolución postoperatoria. 

CONCLUSIONES 

Diagnóstico diferencial amplio ante patología con respuesta parcial al tratamiento

Pensar en proceso pulmonar maligno ante neumonía o imagen Rx que no responde a tratamiento correcto

Implicar al paciente en la toma de decisiones. Nuestra visión global del paciente nos permite informarle sobre los pros y contras de cada decisión.

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