Atención Primaria – hospital.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Monorena funcional izquierda, hipertensa, dislipidemia, omalgia bilateral de causa degenerativa, osteoporosis, osteotomia valguizante de tíbia izquierda, artroplastia rodilla derecha. Tratamiento: amlodipino 5 mg c/24 h, gemfibrozilo 600 mg c/24 h, mastical D 500 mg/400 UI c/24 h, alendronato 70 mg semanal, lisinopril/HCTZ 20/12,5 mg cada 24 h, lorazepam 1 mg c/24 h, paracetamol 1 g c/8 h.

Exploración física: SatO2: 97% T: 36 ºC. No adenopatías. AC: tonos rítmicos. Soplo sistólico. No roces. AR: MVC sin ruidos sobreañadidos. ABD: no alteraciones destacables.

Exploraciones complementarias: Analítica: leve anemia normocítica. ProBNP 164 ng/L. RX tórax: masa paracardíaca derecha con aumento de infiltrado perihiliar derecha.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Se realiza tratamiento antibiótico durante 1 semana sin presentar mejoría clínica. Se realiza control radiográfico con persistencia de lesión, por lo que se deriva a unidad de diagnóstico rápido (UDR).

Diagnóstico diferencial: Proceso infeccioso, cáncer de pulmón, metástasis, enfermedad granulomatosa, bocio endotorácico.

Tratamiento y planes de actuación

Planes de actuación: UDR Neumología: TAC tórax: Glándula tiroides aumentada de tamaño, con leve extensión endotorácica. No nódulos ni otros hallazgos en parénquima pulmonar bilateral. Leve engrosamiento difuso de paredes bronquiales, posiblemente relacionado a hiperreactividad bronquial o broncopatía crónica

Evolución

Descartada patología tumoral, se deriva a endocrinología. Realizan Ecografía tiroidea donde no se evidencia nódulos sospechosos. En TAC no se evidencia signos de compresión. TSH dentro de la normalidad.