Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

• Antecedentes personales: Vacunación completa. Sin alergias conocidas. Intervenida a los 9 años por hematoma epidural tras craneotomía.
• Anamnesis: Mujer de 16 años que acude a Atención Primaria por fiebre, tos y disnea leve. Se le diagnostica de neumonía y se le prescribe amoxicilina-clavulánico. La paciente presentó persistencia de los síntomas respiratorios, fiebre, vómitos, intolerancia oral y coloración amarillenta de las conjuntivas por los que acude al servicio de urgencias del hospital.
• Exploración: malestar general, hemodinámicamente estable, febrícula, adenopatías laterocervicales, garganta hiperémica con placas blanquecinas, ictericia conjuntival y hepatomegalia leve indolora.
• Pruebas complementarias:
  • Exámenes de laboratorio: bilirrubina total 4,52 mg/dL, bilirrubina directa 3,64 mg/dL, AST 460 U/L, ALT 390 U/L, GGT 468 U/L, LDH 1040 U/L, PCR 2 mg/dL.
  • Serología positiva para virus Epstein-Barr (VEB).
  • Ecografía abdominal: esplenomegalia sin otras alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No relevantes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico: Mononucleosis infecciosa por VEB con hepatitis vírica secundaria.
• Diagnóstico diferencial: neumonía, bronquitis aguda, amigdalitis pulpácea, sepsis, hepatitis viral y síndrome hemofagocítico.

Tratamiento y planes de actuación

Sueroterapia, antieméticos y antipiréticos para controlar la fiebre y los vómitos. Se mantiene en observación, asegurando la hidratación y monitorizando su estado hemodinámico.

Evolución

Durante el ingreso desarrolla un exantema cutáneo maculopapular con angioedema facial en probable asociación al uso de amoxicilina-clavulánico, recetado en Atención Primaria. Se suspende el antibiótico y se inician corticoides y antihistamínicos. La paciente es dada de alta por mejoría clínica, con recomendaciones de reposo y seguimiento en casa. 

Este caso ilustra la importancia de la reevaluación diagnóstica en infecciones respiratorias que no responden adecuadamente a los antibióticos, así como la necesidad de precaución en la prescripción de aminopenicilinas en pacientes con infecciones virales, dada la posibilidad de reacciones cutáneas adversas en el contexto de una infección por VEB.

La afectación hepática significativa en una infección viral debe alertar al clínico sobre la posibilidad de una mononucleosis infecciosa, especialmente en pacientes jóvenes que presentan un deterioro considerable del estado general. En estos casos, el VEB debe ser una consideración diagnóstica prioritaria.