Enfoque individual

Antecedentes personales: lumbociatalgia (protrusiones discales L4-L5, L5-S1).

Antecedentes quirúrgicos: No IQ.

Situación basal: IABVD. Fumador de 40 paquetes/año.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente que vive en ámbito rural. Trabaja en la fábrica. Conduce vehículo, pero para desplazarse a la ciudad precisa ayuda. Vive en domicilio con su hermano. Buen apoyo familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Acude a la consullta de atención primaria por presentar tos, expectoración verdosa y astenia de 20 días de evolución. Es fumador pero refiere haber tenido que disminuir el consumo en el momento actual por ligera sensación disneica en reposo. No fiebre termometrada aunque ha presentado escalofrios los días previo. Disminución de apetito con pérdida de 2-3 kg de mismo tiempo de evolución. No espectoración hemoptoica.

Exploración física. Constantes estables. Afebril. Normocoloreado. Normoperfundido. AC: Rítmica, sin soplos ni extratonos. AP: Presenta roncus dispersos en ambos campos pulmonares. Abdomen anodino.

Por la evolución tórpida de la infección respiratoria y por presencia de ruidos respiratorios se le indica al paciente la necesidad del realizar radiografia de torax, pero refiere imposibiliad de desplazar para realizar la prueba. Ante la estabilidad clínica se decide antibioterapia con amoxicilia-clavulanico 875/125 mg. Se vuelve a citar al paciente en consulta tras terminar antibioterapia persistiendo con tos, aunque mejoria de la expectoración. Persistencia de astenia y disminución de apetito. Se le indica necesidad de realizar radiografia de torax por no mejoria total del cuadro.Tras hablar con su familiar accede a la realización de la prueba de imagen. En la radiografia de torax de objetiva nódulo pulmonar en campo superior de pulmón derecho.

Diagnóstico diferencial: Bronquiectasias sobreinfectadas, TBC, Neumonia atípica.

Tratamiento y planes de actuación

Tras estudio en neumologia se confirma origen neoplasico de la lesión. El estudio de extensión en PET es negativo.Ingresa para  extirpación de la lesión.

Evolución

Presenta buena evolución tras la IQ (lobectomía). Cese de tabaquismo.