Atención Primaria

Dolor abdominal y disnea

Enfoque individual

Antecedentes personales: mujer de 51 años, sin alergias medicamentosas y sin antecedentes de interés.  No fumadora. En el último año, acude a consulta de atención primaria en 7 ocasiones, en 5 de ellas por cuadros respiratorios.

Anamnesis: acude a consulta por sensación de disnea acompañado de tos y expectoración sin fiebre. Además, dolor en hipocondrio derecho sin irradiación. No refiere ortopnea ni recorte de diuresis.

Exploración física: aceptable estado general. Afebril. TA: 100/60 mmHg. Saturación 93%. ACR: disminución de murmullo vesicular en ambas bases pulmonares. Dolor a la palpación en hipocondrio derecho con hepatomegalia de 1 dedo sin signos de irritación peritoneal.

Pruebas complementarias:

Radiografía de tórax: con derrame pleural bilateral

Enfoque familiar y comunitario

De origen marroquí, en España desde el año 2011. Casada, acude a consulta sola. Ama de casa. Marido español, trabaja en el campo. Sin hijos. Problemas con el idioma. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Derrame pleural a estudio. Diagnóstico diferencial: tipo de derrame pleural ( exudado/trasudado) y con ello, la etiología de este: insuficiencia cardíaca, infección respiratoria, paraneoplásico.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta tratamiento con antibioterapia y aerosolterapia y citamos en unos días para seguimiento.

Evolución

Empeoramiento clínico a pesar de tratamiento por lo que se deriva a urgencias hospitalarias, donde tras realización de nueva radiografía de tórax, se objetiva aumento y empeoramiento de derrame pleural, por lo que se ingresa en Neumología, donde se realiza toracocentesis evacuadora y diagnóstico. En la citología de líquido pleural se describe como sospechosa de malignidad.

Durante ingreso, se realiza TC toraco-abdominal con resultado de tumoración ovárica con carcinomatosis peritoneal y derrame pleural metastásico

Relación médico paciente en aquellos en los que es más complicada la comunicación por problemas de idioma. Utilidad del servicio de teletraducción.

Reflexión sobre momento de realización de pruebas complementarias que tenemos a mano en atención primaria.